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1、慢性肾衰竭病人的护理查房,肾内科,慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称肾衰,是在各种慢性肾脏病的基础上,缓慢地出现肾功能减退而至衰竭,导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归,终末期称为尿毒症。,定 义,慢性肾衰竭分期 肾功能不全代偿期: 又称肾储备功能减退期。 Ccr 80ml / min;Scr 178umol / L; BUN 9mmol / L;无症状。,肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。,分 期,慢性肾衰竭分期 肾功能不全失代偿期: 又称氮质血症期。 Ccr 25-50ml / min
2、;Scr 178umol / L; BUN 9mmol / L;出现临床症状。,肾功能进一步下降,出现消化道症状和贫血。,分 期,慢性肾衰竭分期 肾功能衰竭期: 又称尿毒症期。 Ccr 445umol / L; BUN 20mmol / L;症状明显。,肾功能极度下降,出现各系统症状。,Ccr 10ml / min 尿毒症终末期。,分 期,病因 原发性肾脏疾病: 慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等, 继发性肾脏疾病: 糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。 梗阻性肾脏疾病: 尿路结石、前列腺肥大等。,病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序: 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性
3、肾病。,国外常见病因顺序: 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。,病因与发病机制,发病机制 健存肾单位学说-发生肾小球内“三高”; 矫枉失衡学说; 肾小球高压和代偿性肥大学说; 肾小管高代谢学说; 血压增高和脂质代谢紊乱学说。,病因与发病机制,消化系统 系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐,后期 口中有氨臭味,常有口腔粘膜溃疡、十二指 肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,腹胀、恶心呕吐、腹泻,临床表现,血液系统 EPO减少、铁摄入不足、 1.贫血(必有症状) 失血、毒素抑制RBC生 成、叶酸蛋白质缺乏。 2.出血倾向:血小板减少和聚集能力下降
4、。 3.白细胞异常:WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱-易感染。,临床表现,心血管系统 高血压: 钠水潴留(容量依赖性);肾素活性增 加(肾素依赖性);肾分泌降压物质减 少;外周阻力增高。 可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并 加重肾损害。,临床表现,心血管系统 心力衰竭: 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加;贫 血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF常见死亡原因之一。,临床表现,心血管系统 尿毒症性心包炎: 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细 菌和病毒感染等因素所致。 干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性,Cap破裂所致。,临床表现,心血管系统 动脉粥样硬化: 高脂血症和高血压所致,尤多见
5、于原发病为 糖尿病和高血压的患者。,CRF主要死亡原因之一。,临床表现,神经肌肉系统 早、中、晚期表现。,“尿毒症不安腿”(周围神经异常) 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活 动下肢。,尿毒症脑病(中枢神经系统异常) 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,临床表现,呼吸系统 酸中毒大呼吸。 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺: 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力 衰竭等有关。,临床表现,皮肤 顽固性皮肤瘙痒: 与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末 梢炎有关。 尿素霜: 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,临床表现,肾病面容,肾性骨营养不良症
6、 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。 活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。,少有症状,骨活检可作出早期诊断。,临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱 脱水与水肿;低Na与高Na +血症;低 K与高K血症;低Ca和高Ca血 症;高磷、高镁、高铝;代谢性酸中毒。,低钙高磷血症:为尿毒症的特征性电解质紊乱,临床表现,感染 肺部和尿路感染常见。 体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功 能障碍所致。,CRF的主要死亡原因之一。,临床表现,其他表现 体温过低:与Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病:外周组织对脂质应答受损。 高尿酸血症:肾脏清除率下降所致。 质代谢异常:尿毒症毒素和脂
7、质代谢异常有关。,临床表现,实验室及其他检查,尿液 少尿1000mld或无尿(晚期);尿比重低;不同程度蛋白尿;尿RBC、WBC阳性; 颗粒和蜡样管型(有助于诊断)。,血液 Hb80gL,红细胞减少;血小板功能 障碍;血沉加快。,实验室及其他检查,肾功能 Ccr降低,Scr和BUN升高。 血Ca 2mmolL;血磷17mmolL。,B超 双肾缩小,原则:根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡,解除或减轻尿毒症症状。 一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素 二、延缓慢性肾衰的发展:在慢性肾衰的早期进行,1、饮食治疗:个体化原则,避免营养不良的发生 (1)限制蛋白饮食:根据GFR作适当调整
8、量:GFR 1020:0.6g/kg.d ; 510:0.4 ; 5:0.3 高质量:以动物蛋白为主(60%) 必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。(注意速度),低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,(2)高热量:30kcal/kg.d,消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等 (3)注意补充维生素(vitB、VitC)和叶酸 (4)其他: 钠:除有水肿、高血压和少尿者要低盐外,一般不宜严格限制 钾:只要尿量1000ml/d,一般无需限钾 给低磷饮食,600mg/d。 饮水:有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量1L/d而无水肿则不限水,2、控制全身性和/或肾小球内高压力: 首选A
9、CE- 3、其他:积极治疗高脂血症、高尿酸血症,并发症治疗 水电解质和酸碱平衡失调: 1.维持钙磷平衡: 口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 2.维持水钠平衡: 水肿:限盐、限水。 脱水:补液(前一日尿量加500ml)。,对症治疗 水电解质和酸碱平衡失调: 3.维持钾平衡: 低钾:口服K盐或含K食物。 高钾:限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或 NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。 4.纠正代谢性酸中毒:口服或静注NaHCO3。,对症治疗 心血管系统: 1.高脂血症 低脂饮食,药物治疗。 2.高血压 限盐限水、利尿剂、 ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。,对症治疗 心血管系统:,
10、透析 心包穿刺 切开引流,限盐限水 利尿剂、 血管扩张剂 洋地黄 透 析,4.尿毒症性心包炎,3.心力衰竭,对症治疗 血液系统: 贫血:重组人类促红细胞生成素。 对症治疗 肾性骨病:活性vitD3、甲状旁腺次全切除。 对症治疗 消化系统:吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,感染 应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析 血液或腹膜透析(排出代谢产物)。 肾移植 严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,时间:2014年6月 地点:内五科学习室 参加人员:内五科全体人员 查房者:李应好 主查人:46 床刘惠珍,刘惠珍,女 ,84 岁,因“患者反复头晕20余年,夜尿频多7年,咳嗽气促3天”入院。,病 例 介 绍
11、,患者家属诉20余年来无明显诱因出现头晕、乏力,无明显畏寒、发热,无恶心、呕吐,无四肢麻木,无眩晕、视物模糊等不适症状 曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科,诊断为“高血压病3级(极高危组)、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性贫血,脑动脉硬化,冠心病,”,予以扩血管、改善循环、控制血压肠道排毒等对症支持治疗,病情好转出院 12天前患者因受凉后出现乏力,饮食差,咳嗽,呈阵发性连声咳,以夜间咳嗽明显,痰少难咯,气促喘息,以活动时明显, 9天前出现意识模糊,并有右侧肢体乏力,无呕吐,无畏寒发热,无头晕乏力,门诊以高血压病3级(极高危组)、缺血性肾病、慢性肾功能不全(CKD5期)、肾性贫血
12、”收入我ICU,于2天前转入我科,查:神志模糊状态,呼之能睁眼,懒言少动,间有咳嗽咳痰少,无发热,胃管内注入流质后无返流。,现 病 史,既往有“慢性支气管炎、肺气肿”“脑动脉供血不足”,“高脂血症”,“双肾多发囊肿”“双眼白内障”“左膝关节骨性关节炎”等病史,否认“糖尿病”史,否认“肝炎”,“结核”病史,否认输血史、手术史及严重创伤史,有“红霉素”、“青霉素”、“链霉素”、“氯霉素”、“庆大霉素”过敏史.,既 往 史,查体:体温:36.8, 呼吸:20次/分, 脉搏:78次/分, 血压:150/90mmhg, 右侧瞳孔对光反射灵敏,直径约 2.5mm,左侧无法观察。,体 查,头胸部CT示双侧脑
13、室旁见斑片状密度减低,边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大,脑沟脑裂增宽;左侧额颞部少量硬膜下积液。中线结构居中。 双肺纹理纹理增多,见散在条索状致密影,余肺未见异常实变影。纵隔无偏移,心影增大,纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。影像学诊断:1、考虑脑萎缩,脑白质病变;2、考虑左侧额颞部硬膜下积液;3、考虑支气管疾患,双肺内少量纤维化病灶;4、心影增大。,辅 助 检 查,体温 37.2、脉搏108次/分、呼吸 24次/分、血压 132/92mmHg。神志模糊,体查不合作,双下肢轻度水肿。 血气分析2014-6-23 10:19:03:酸碱度:7.11;二氧化碳分压:10;氧分压:155;
14、碱剩余(ecf):-26.3mmol/L;碱剩余(B):-23.9mmol/L;氧饱和度:99%;脑钠肽测定2014-6-23 11:45:46:N-末端脑钠肽:922.36;血气分析提示明显代酸,考虑未肾衰后改变 血常规五分类2014-6-23 10:29:18:白细胞数目:16.38109/L;中;血红蛋白:56g/L 肾功能常规检查2014-6-23 11:26:38:尿素氮(BUN):52.19mmol/L;肌酐(CREA):707.6umol/L;钾(K):4.9mmol/L; 血常规五分类2014-7-02:白细胞数目:8.68109/L;血红蛋白:75g/L血气分析2014-6-
15、30 :酸碱度:7.50;二氧化碳分压:29;氧分压:131;标准碳酸氢盐:25.1mmol/L示呼吸性碱中毒,考虑过度换气;肾功能、电解质常规检查2014-7-2 :尿素氮:16.56mmol/L;肌酐:454.3umol/L,K4.2mmol/L,辅 助 检 查,入 院 诊 断,1.高血压病3级(极高危组),2.慢性支气管炎并感染,3.神志不清查因,入 院 诊 断,4.双肾多发囊肿,5.脑动脉供血不足,6.左膝关节骨性关节炎,针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施,一、潜在并发症:心脏骤停,尿毒症脑病 护理措施: 1、严密监测病人的生命体征、意识状态;准确记录24h出入液量,每
16、日定时测量体重;观察有无液体量过多的表现;有无各系统症状;有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现;有无感染的征象。 2、嘱患者绝对卧床休息,避免过度劳累。 症状不明显、病情稳定者,可在护理人员或亲属陪伴下活动,以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。 症状明显,病情加重者,应绝对卧床休息,并提供安静的休息环境,协助病人做好各项生活护理。 对长期卧床者,应指导或帮助其进行适当的床上活动,定时为病人翻身和做被动肢体活动,防止压疮或肌肉萎缩。,二、有受伤的危险:与抽搐有关,护理措施: 1、上床栏,备抢救包于床旁,遵医嘱使用镇静药。 2、嘱24h留陪护,患者抽搐时勿搬动患者以防肢体损伤。 3、必要时使用约束带。,三、 感染 :与机体免疫功能低下,白细胞功能异常,透析等有关。,护理措施: 1 、监测感染征象:注意病人有无体温升高 寒战 疲乏无力 食欲下降 咳嗽 咳浓痰,尿路刺激征 白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰液,血液等送检。 2、预防感染:1 )有条件时将病人安置在单人房间,病室定期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作,2 )避免不必要的检查,特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染.3 )加强生活护理 尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生,卧床病人应定期翻身拍背。 3、用药护理 遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物,并观察药物的疗效和不良反应。,