《神经病理性疼痛于生元课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经病理性疼痛于生元课件（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、神经病理性疼痛,解放军总医院神经内科 于生元,IASP定义,周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍或短暂性紊乱（transitory perturbation）引起的疼痛。（Merskey和Bogduk，1994）,Hansson等人的建议,外周或中枢神经系统的原发性损害引起的疼痛。Hansson PT，Lacerenza M, Marchettini P. Prograss in pain reseach and management. 2001. 118,几种翻译,神经病理性疼痛 神经源性疼痛 神经性疼痛 神经痛,神经病理性疼痛的流行病学,神经病理性疼痛在人群中大约占3% 1 ，欧洲
2、成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛2 。大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45% 3、4 。大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。Merskey H, Bogduk N. Classifications of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Ed2. Seattle: IASP Press, 1994. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major propert
3、ies and scoring methods. Pain. 1975;1:277299. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, et al. Laser-evoked potential abnormalities in central pain patients: the influence of spontaneous and provoked pain. Brain. 2002 Dec;125(Pt 12):2766-81. Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Ne
4、uroimage. 2007;37 Suppl 1:S80-88.,美国神经病理性疼痛的流行病学,Managing Neuropathic Pain. J Am Osteopath Assoc. 2007 Nov;107(10 Suppl 6):E.,周围神病理性疼痛的病因,代谢 创伤 缺血 中毒 遗传 感染 压迫 免疫介导,周围神经损伤,疼痛,Human Health Care Company,节段性脱髓鞘病变 糖尿病神经病变 酒精性神经病变 尿毒症性神经病变 格林-巴利综合症,Wallerian 氏变性,椎关节强直变性 椎间盘脱出症 腕管综合症 面瘫 青光眼性视神经萎缩,轴突变性,药源性神
5、经内科病变 （长春新碱、异烟肼等） 带状疱疹,Direction of degeneration,Direction of degeneration,Nerve cell,Myelin sheath,Axon,Muscle,病变方向,病变方向,神经细胞,髓磷脂,轴突,肌肉,周围神经损伤病理变化,髓鞘损伤导致异常放电,周围神经病理性疼痛的特点,自发性 烧灼样、触电样疼痛 持续性或发作性 各种机械、温度刺激可诱发 伴痒感或痛觉过敏 痛区麻木、痛觉减退 不同患者，以上特征有不同组合,周围神经病理性疼痛机制,周围机制中枢机制,周围机制,异常（异位）神经元放电 损伤轴索的再生芽（如残端瘤、糖尿病周围神经
6、病） 与Na+通道有关 小神经元的PN3通道可能有关 病理性纤维联系 伤害性感受器超敏（糖尿病鼠） 交感神经系统的影响 神经干炎症,伤害性感受器,伤害性刺激,后角 神经元,痛觉,-受体,钠离子通道,痛觉,无刺激,无刺激,正常感觉功能,神经损伤后沿轴索放电,神经损伤后后角神经元放电,非刺激性神经痛,后角神经元 兴奋机制,兴奋性突触,抑制性突触,加重疼痛反应,至大脑,局部,下行控制,非伤害性或 伤害性刺激,NGF,NGF,NGF,NGF,NGF,自发痛,痛觉,刺激性神经痛,正 常,痛觉过敏,交感神经与感觉神经,周围神经损伤后交感神经芽生进入DRG McLachlan结扎坐骨神经后21天发现血管周围
7、去甲肾上腺素能交感神经芽生进入DRG，在直径较大的神经元周围形成篮状结构 Chung等发现芽生进入DRG的交感神经在第3天出现，20天后逐渐减少 芽生的机制不清，可能与局部多种细胞因子和营养因子有关,中枢机制,中枢超敏 脊髓结构重组 皮层结构重组 抑制性通路功能下降,中枢痛定义,国际疼痛学会（IASP）：中枢神经系统的病变或功能失调所引起的疼痛。,可能导致中枢痛的疾病,脑、脊髓的血管损伤（如：丘脑痛） 多发性硬化 外伤性脑、脊髓损伤 脊髓空洞症 肿瘤、炎症 癫痫 帕金森氏病,各种神经病理性疼痛患病数,神经病理性疼痛的诊断,病史 全身神经科和局部检查 实验室检查图象检查、化验血、尿、便、脑脊液、
8、微生物、抗体、可能的毒物电生理检查：肌电图、神经传导速度、异位及自发放电 皮肤和神经纤维活检 神经影像学检查 神经功能评估,神经病理性疼痛的常见类型,周围性神经病理性痛 三叉神经痛 舌咽神经痛 疱疹后神经痛 坐骨神经痛 急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 酒精性多发神经病 化疗引起的多发神经病 复杂性区域痛综合征 嵌压性神经病（如，腕管综合征） HIV感觉神经病 医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛） 肿瘤压迫或浸润神经 营养缺陷相关性神经病 痛性糖尿病性神经病 幻肢痛 放疗后神经丛病 神经根病（颈、胸或腰骶） 毒物接触相关性神经病 创伤后神经痛,中枢性神经病理性痛 卒中后疼痛
9、 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛 脊髓空洞症 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,神经病理性疼痛的非药物治疗,物理及康复治疗 心理治疗 介入治疗 病因治疗,微创或手术治疗,神经阻滞或/和营养治疗 神经毁损 神经减压 神经调制 功能神经外科治疗,神经病理性疼痛的药物治疗,对伤害性疼痛有效的药物对神经病理性疼痛多数无效 抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效 顽固性神经痛需联合用药 药物使用的剂量应按照疗效的观察和不良反应出现的情况以及患者的顺应性进行调整,神经病理性疼痛的治疗药物,New and Emerging Treatment Options
10、for Neuropathic Pain. Am J Manag Care. 2006 Jun;12(9 Suppl):S269-278.,几种常见类型神经病理性疼痛 一、二线治疗药物推荐,神经病理性疼痛各种药物的NNT（number needed to treat）,ND = no studies done; NA = dichotomized data not available; NS = relative risk not significant An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain. Med
11、GenMed. 2007 May 15;9(2):36.,各类药物的疗效和安全性比较,110个随机安慰剂对照双盲试验荟萃分析：5个阳性对照试验，59个交叉设计试验，51个平行设计试验。 根据NNT和NNH比较各类药物的疗效和安全性。,An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain. MedGenMed. 2007 May 15;9(2):36.,各类药物的疗效和安全性比较,抗抑郁药26个试验：（三环类：阿米替林；SSRI：氟西汀，度洛西汀；SNRI：文拉法辛；DNRI：丁氨苯丙酮） 三环类-有效：中枢卒中后疼痛
12、、PHN、糖尿病及非糖尿病性多发神经病、乳房切除后疼痛综合征；无效：脊髓损伤、幻肢痛、HIV神经病 NNT：三环类2.1-3.1；SNRI 5.1；SSRI 7 NNH：三环类14.7；SNRI 16 抗癫痫药41个试验： 加巴喷丁NNT 5.1 NNH 26.1； 普加巴林（糖尿病周围神经病PDN、PHN）NNT 3.7 NNH 7.4； 托吡酯（PDN）3个试验无效（原因：安慰剂的高反应），1个NNT 7.4，NNH 6.3,加巴喷丁NNT5.1，说明疗效确切。NNH很高，达26.1，说明安全性很好。,An Evidence-Based Algorithm for the Treatmen
13、t of Neuropathic Pain. MedGenMed. 2007 May 15;9(2):36.,（续前页） 阿片类镇痛药11个试验： 吗啡（PHN、PDN、幻肢痛， NNT 2.5） 羟考酮（PHD、PND， NNT 2.6） 两者的NNH 17.1 曲马多（痛性多神经病、PHN， NNT 3.9，NNH 9） NMDA拮抗剂7个试验： 美沙芬（PDN有效，NNT 2.5，PHN无效，NNH 8.8） 美金刚（PDN、PHN、幻肢痛均无效） 利鲁唑 其它： 大麻素4个试验（多发性硬化、臂丛损伤、慢性神经病 NNT 3.2） 辣椒素11个试验（PHN有效 NNT 3.2，PDN疗效
14、不确定） 利多卡因胶或贴4个试验,An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain. MedGenMed. 2007 May 15;9(2):36.,非药理治疗（如理疗，心理治疗），某些情况下早期神经阻滞治疗（如复杂区域性疼痛）,如果为带状疱疹后神经痛或者局部神经病，开始局部利多卡因治疗,开始一线药物单药治疗 （加巴喷丁或普加巴林或TCA或SNRI）,无效，部分有效或其他诊断诊断,Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006 A
15、ug 1;175(3):265-275.,治疗流程图,Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006 Aug 1;175(3):265-275.,弥可保双重作用机制,抑制异位放电 神经修复作用,弥可保病因治疗抑制异位放电,神经损伤后,钠离子内流增加,导致自发的动作电位,弥可保阻断钠离子的内流,抑制异位放电,弥可保阻断钠离子的内流,抑制异位放电,弥可保,模型目的： 制成压迫性或氧化应激引起腰神经根和神经节区域的烧灼样反应的狗模型,方法：双电极多导记录仪放置于狗腰5-7后根好后根神经节内，记录传导损害侧的CNS电活
16、动 持续恒定电刺激导致神经根性的烧灼反应 再转换用人工脑脊液（95%氧和5%二氧化碳）予以刺激,Atsuta Y, et al. In Ward J and Goto Y: diabetic neuropathy. John Wiley & Sons. Chichester. 1990,弥可保抑制狗神经节 和后根脊段支配区内的烧灼样疼痛,脑脊液加入弥可保后,神经根和神经节异位放电的频率明显减低,受压迫的神经痛阈值显著降低,加入弥可保后痛阈值恢复正常,Atsuta Y 1993 Intermedd inc,MBL改变钠通道活性,抑制异常放电,提高疼痛阈值,背侧神经节在压力作用下异常放电,MBL明显抑制压力作用下神经根和神经节的异常放电,MBL,弥可保针剂 缓解急性期根性症状,9.7%病人的根性症状在1小时内消失,16.1%病人的根性在数小时内消失,
