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1、神经外科麻醉的进展,中国医学科学院首都医科大学 附属北京天坛医院 王保国,麻醉药物对中枢神经的影响 理想麻醉药的条件,能够降低脑氧代谢率； 保持脑血流（CBF）和脑灌注压（CPP）； 保持足够的CBF组织代谢需要； 保持脑血管的自主调节功能及对CO2的反应性； 具有抗癫痫作用； 作用时间短，易于逆转等。,麻醉药物对中枢神经的影响 吸入麻醉药,吸入麻醉药都增加CBF，降低CMRO2，在一定吸入浓度范围内，CBF/CMRO2的变化与浓度大致呈直线相关。 扩张脑血管:氟烷安氟醚氧化亚氮七氟醚=异氟醚。在1.5MAC异氟醚和七氟醚对CBF几无影响。 在1.0-1.5MAC的麻醉浓度下，氟烷、安氟醚、异
2、氟醚和七氟醚分别降低CMRO2 25%、34%、50% 和50%。,麻醉药物对中枢神经的影响 吸入麻醉药,七氟醚(sevoflurane) 无异味，可吸入诱导； B/G分配系数0.69，诱导迅速，易调节，苏醒快； 抑制CO2-MV反应和血压-血流自主调节，但较异氟醚轻，1.5MAC时仍能保持； TPR心输出量； 临床浓度不影响HR，高浓度HR（剂量相关性）； 不增加肾上腺素的诱发心律失常作用； 强化肌松作用； 体内分解多，低流量(CO ； HR ； 不增加肾上腺素诱发心律失常作用； 强化肌松作用； 体内分解少； 遇干燥的吸附剂可产生一氧化碳； 对EEG的影响同七氟醚； 对ICP的升高作用强于七
3、氟醚。,麻醉药物对中枢神经的影响 静脉麻醉药,巴比妥类: 如果PaCO2维持正常时，巴比妥类药物对CBF、CMRO2、CMRg 和EEG呈剂量相关性抑制。 作用顺序:巴比妥类药物脑代谢脑CO2 产生 脑PCO2趋于 脑血管收缩CBF和脑血容量（CBV） ICP 。 对缺血或缺氧的脑组织有保护作用。但因严重缺血已造成脑功能活动消失时，则无保护作用。,麻醉药物对中枢神经的影响 静脉麻醉药,依托咪酯: 收缩脑血管，呈剂量相关性降低CBF、CMRO2 和ICP。 CBF对CO2的反应性良好，脑能量状态正常。 与钙通道阻滞剂一样，对脑缺血具有保护作用。 对循环功能的影响轻微。 是神经外科手术较好的全麻诱
4、导药。,麻醉药物对中枢神经的影响 静脉麻醉药,氯胺酮: 氯胺酮麻醉中，CBF的自身调节机制完整，脑血管对PaCO2变化的反应性增加约60%。 对脑血管具有直接扩张作用，能迅速升高CBF。 促进脑代谢，增加CMRO2。 镇痛效应强，而对呼吸无明显的抑制作用。适用于术中需要保留自主呼吸的脑干手术。这是其它麻醉药物无法替代的。,麻醉药物对中枢神经的影响 静脉麻醉药,安定类: 能降低CBF和CMRO2。 CBF对PaCO2 变化的敏感性轻度增加。 在无呼吸抑制的情况下不增加ICP。 异丙酚： 呈剂量相关性降低CBF和CMRO2。对ICP无影响或降低作用。 抑制细胞外Ca+内流，有脑保护作用。,麻醉药物
5、对中枢神经的影响 静脉麻醉药,神经安定药: 降低CBF，但对CMRg和CMRO2影响较小。 氟哌利多和芬太尼合用时，脑血管对PaCO2的反应降低，CBF和CMRO2 分别降低50%和23%；轻度降低ICP。 -羟基丁酸钠: 用量增加，可出现代碱，脑血管收缩，CBF和脑氧代谢降低，而且减少的速度前者快于后者，故可造成暂时性、相对性脑缺血。 使脑内多巴胺合成加速、代谢减少，继而影响多巴胺能神经元的功能。,麻醉药物对中枢神经的影响 麻醉性镇痛药,吗啡: CBF轻度下降，CMRO2中度降低，CBF的自动调节机制完整。 芬太尼: 对CBF和脑代谢的作用明显受复合用药的影响。单独应用时，对CBF和CMRO
6、2无明显影响或CBF呈轻度增加。 舒芬太尼: 对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。随剂量增大，脑电图观察癫痫发生率也增加。 阿芬太尼: 脑血管对PaO2、PaCO2和MAP变化的反应性影响很小，脑血管自动调节的上、下“阈限“与对照值无明显差别，但CMRO2降低。,麻醉药物对中枢神经的影响 麻醉性镇痛药,雷米芬太尼(Remifentanil) 高选择性受体兴奋剂； 快速被组织及血浆酯酶水解，代谢快，可控性强，调节方便； 作用强度略强于芬太尼，但维持用量较大； 剂量相关性呼吸抑制，无组织胺释放作用； 中枢性降低血管运动张力，同时刺激迷走神经核，大剂量时可引起心动过缓和轻度低血压； 对ICP无明显
7、影响。,麻醉药物对中枢神经的影响 局部麻醉药,普鲁卡因：于20分钟内静脉滴注750 mg，对人的CBF动力学无影响。 利多卡因：除具有突触传递抑制作用外，还具有膜稳定作用，从而降低膜离子泵负担和CMRO2。据此认为利多卡因可能较巴比妥类具有更强的脑保护作用。利多卡因不降低脑内能量，也不引起无氧代谢活动。,麻醉药物对中枢神经的影响 肌肉松弛药,直接作用：肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。 间接作用： 肌肉松弛可降低CVR和静脉回流阻力，从而使ICP下降。 肌松药的组胺释放作用，可使CBF在10-20分钟持续增加。 潘库溴铵具有升高血压的作用，在CBF 自动调节机制损害和颅内病变病人，可明
8、显增加CBF和ICP。 琥珀胆碱引起的骨骼肌成束收缩，可增加CBF1.5倍，并持续15分钟。在CBF增加的同时伴ICP升高。脑电图显示有唤醒反应，可能系肌梭的传入兴奋所致。,常用的神经外科麻醉方法 全身麻醉,全麻是一个复合状态，由四部分组成： 神志消失：机体暂时失去思维、记忆和回忆功能； 无疼痛：机体无疼痛的感觉； 骨骼肌松弛； 无明显的应激反应：机体对伤害性及非伤害性刺激暂时失去反应或反应明显减弱。 全麻的过程一般分为三个阶段：麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复。,常用的神经外科麻醉方法 全身麻醉,麻醉诱导和气管插管 理想的麻醉诱导应具备如下条件： 诱导迅速，给药后神志在1-2分钟内消失，病人对插
9、管过程无记忆； 对心血管功能抑制较轻； 下颌松弛充分，声门完全开放，利于气管插管； 无明显的气管插管反应（血压升高、心率增快、心律失常、心肌缺血、颅内压升高、呛咳等）。 镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药。,常用的神经外科麻醉方法 全身麻醉,麻醉诱导和气管插管 镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药 芬太尼48微克/kg、维库溴胺0.1 0.12mg/kg、硫喷妥钠68 mg/kg或异丙酚2 mg/kg或依托咪酯0.40.5 mg/kg，肌肉完全松弛放置喉镜时静注艾司洛尔1 mg/kg，显露声门后，咽喉及气管内喷雾1丁卡因2 ml，然后行气管插管。力争整个插管过程在20秒内完成。 如果
10、插管困难，每次操作不要超过20秒。需要时加用艾司洛尔30-50 mg和尼卡地平0.5 mg。,常用的神经外科麻醉方法 全身麻醉,麻醉维持 吸入维持： 1-1.3 MAC吸入麻醉药。推荐1MAC。 癫痫病人要避免吸入安氟醚。 N2O有增加CBF和CMRO2、脑兴奋、扩张脑血管、增加颅内压等作用，不适合用于神经外科手术。 静脉维持： 与静脉诱导合用，呈全凭静脉麻醉(TIVA)。 将镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药灵活联合使用，达到所需的麻醉状态。,常用的神经外科麻醉方法 全身麻醉,理想的TIVA药物应具备如下条件： 易通过血脑屏障，与受体特异性结合效价高，作用部位-血浆药物平衡时间短，作
11、用起效快； 持续时间短，量-效直线相关，连续给药，可调性强，代谢产物无作用； 无蓄积作用，作用消失迅速而干净； 对脏器功能影响小，无毒性作用。 常用的TIVA方法： 持续短效止痛药，间断中长效镇静药； 持续短效镇静药，间断止痛药； 持续镇静、止痛，间断调节； 持续镇静、止痛，间断血管活性药。,常用的神经外科麻醉方法 全身麻醉,TIVA的主要优点： 可吸入高浓度O2，对于脑缺血病人较好； 心血管抑制较轻； 不需吸入麻药的设备，可用于战时、贫穷的地区； 对N2O、吸入麻药禁忌者可用； 无诱发恶性高热的危险； 术后恶心、呕吐的发生率较低； 空气污染小。 静吸复合维持：低浓度（0.5-0.8 MAC）
12、吸入麻醉药与小剂量静脉镇静催眠药及镇痛药复合，可以取长补短，常用于神经外科麻醉。,常用的神经外科麻醉方法 全身麻醉,麻醉苏醒 要求迅速而平稳，利于神经功能的观察。 避免吸入麻醉苏醒过程的副反应如高血压、精神症状、兴奋不安、寒战等。 为了防止麻醉后恶心呕吐，减少误吸的危险性，麻醉前可给予抗酸药。 保证通气量，防止二氧化碳过度蓄积。 避免剧烈的呛咳。,常用的神经外科麻醉方法 全身麻醉,术后需要保留气管导管的情况： 脑干实质及邻近区域手术后有呼吸功能障碍者； 有后组颅神经损伤出现吞咽困难或/和呛咳反射明显减弱者； 颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者； 严重颅脑外伤伴有脑脊液鼻漏或/和口鼻出
13、血者； 经蝶窦垂体手术或经口斜坡手术后压迫止血或渗血较多，而病人没有完全清醒者。 其它原因的呼吸功能不良术后需要呼吸机支持者。,常用的神经外科麻醉方法 神经安定镇痛麻醉,优点： 循环功能稳定，周围组织灌注良好； 可使颅内压下降； 降低脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力； 术后苏醒快，苏醒后仍可耐受气管内导管，安静而不躁动，恶心呕吐发生率低等。 适应证： 病人合作的短小手术：如颅骨成型术、清创缝合术、颅内外血管吻合术、凸面颅内肿瘤切除术等。,常用的神经外科麻醉方法 针刺镇痛辅助麻醉,方式： 针刺或经皮穴位电刺激（TAES）。 复合局麻镇痛：对合谷、鱼腰、风池穴位给予2Hz和100Hz的交替刺激，辅以
14、氟哌啶-芬太尼合剂，用于开颅手术效果较好。 复合全麻：TAES和全麻复合，可以减少全麻药用量30-50%。 优点： 取长补短，强化镇痛，减少副作用。 电刺激复合全麻时，利于观察肌松作用。,神经外科麻醉监测方法 基本监测方法,心电图 无创或/和有创血压 脉搏血氧饱和度 胸前听诊器 呼末二氧化碳 体温（食道或鼻咽部） 血色素或红细胞压积,神经外科麻醉监测方法 特殊监测方法,脑电图 诱发电位（听觉或/和体感） 中心静脉（右心房、肺动脉）置管测压 心前多普勒 食道听诊器 食道超声心动图 脑血流（CBF) 颅内压 脑代谢 血浆渗透压,神经外科麻醉监测方法 脑血流监测,测量方法： 133xenon（133
15、氙）:定性。 Stable xenon-CT：定位和定性。 Single photon emission computerised tomography (SPECT)：定量和定性。 Transcranial Doppler Sonography (TCD)：通过测定大脑中动脉直径和流速变化来评价脑血流。术中头位的变化对精确度有一定影响。CBFV也可用于手术中直接监测主要脑动脉。 Functional MRI：活动和用药前后的相对变化。 脑血流图：定性或相对变化。 激光多普勒：脑局部血流，其临床价值有待进一步探讨。,神经外科麻醉监测方法 脑血流监测,正常值：4050ml/100g/min. 意
16、义: 绝对值：判断有无脑缺血。脑外伤后最初6h内即有30%病人有CBF下降(CBF约18ml/100g/min)，然后回升，甚至超过正常。 估测脑血流自动调节和CO2反应性：严重脑外伤，2/3病人自动调节受损；轻中度脑外伤，25%受损。 指导过度通气治疗：过度通气使总的CBF下降，而缺血局部CBF反而增多。 判断SAH的脑血管痉挛。,神经外科麻醉监测方法 颅内压监测,方法 腰部脑脊液压测定：方法简单，校正及采集CSF容易。 硬脑膜外ICP测定：通过气体压力传感器或将压力传感器直接放置在硬脑膜外，多用于术后监测。 硬脑膜下ICP测定： 脑室内置管测定ICP：将导管置入侧脑室内，传感器的零点与外耳道水平进行测定。 脑实质内ICP监测：采用光导纤维导管通过钻孔插入脑实质，压力通过导管末端光反应膜的运动被感应，通过数字或类似方式来显示。,
