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1、,急诊急救意识和分诊重庆市急救医疗北碚分中心张世荣,一、急诊医学的概念,急诊医学是研究外伤和突发医学问题发生发展规律的一门学科，已被越来越多的医学界同行和专家们承认是一门新的独立学科。它的重要性也受到社会上更为广泛和充分的理解。其研究领域包括院前、医院急诊科（室）、危重症监护室（ICU)、患者处理及灾害医学应急预案，创伤、中毒救治及预防等。,从宏观上看急诊医学包括：现场急救、院内急诊急救、危重症强化治疗、灾难医学、毒物学以及急诊医疗服务体系的管理。从微观上看急诊医学包括：各种急救措施，如复苏术、抗休克、清创止血、固定断肢、纠正水、电解质以及酸碱失衡、各种单器官或多器官功能衰竭以及各种急症的鉴别
2、诊断和初步处理（急腹症、昏迷、高热、眩晕、胸闷、呕吐、头痛等）通过急诊医学的处理可以为后续的专科治疗与康复创造条件。,急诊科（室）是医院的窗口，是危急重症患者来院接受及时、快捷和有效治疗的第一场所，也是医院综合能力的反映之一。,国外急诊医学发展史：从20世纪80年代迅速发展，急诊救援体系迅速完善，已经形成完整的急诊医学体系。国内急诊医学发展史：现属于新兴科学，发展史相对较短。现在不少大、中城市的综合医院和某些专科医院都设置了急诊科或急诊室，并配备医师、护士等医务人员。,据1986年中国卫生年鉴（英文版）中报道，全国已有11497家县级以上的医院设置了配备合格医护人员的急诊科或急诊室。器 械设备
3、得到更新，向专业化、系列化和标准化的方向发展。不过目前不少医院成立急诊科只是重点解决行政管理问题。但发展急诊医学重要的是专业人员的培训，建立完善的急诊医疗体系和提高急诊医学水平。如何去实现，需要从事这个专业的人员去构思、实践和总结。目前并无现成的模式，要靠自己去探索、设计和建设。国际上的先进经验可以借鉴和参考，主要需结合我国的实际情况，创建适合我国社会的急诊专业。,像医学领域中所有专业学科一样，临床的经验和教训需要专业人员来分析和总结。这是发展和提高每一学科的必要条件之一。急诊医学也是如此，所不同的是它成立伊始，专业医师非常缺乏。但是它的发展是很快的。因为它属于医学科学的一个新的组成部分，随着
4、医学科学的发展，急诊医学必然也会迅速发展的。此外它是一门解决急性病和危重病的学科，并且要研究如何更迅速、更有效、更有组织地抢救急危病例，和处理“灾难医学”所遇到的问题，社会需要它，人民需要它。,以诊治一例急诊病人来看，如忽视或不够重视发病之初的处理，并及时安全地把他送到医院急诊室，而在急诊室亦未予恰当处理，等他的病情发展到危重阶段，才开始投入大量人力和采用各种先进器械来救治，即使挽救了他的生命，也使病人遭受了更多的痛苦，花掉了更多不必要的钱财。这并不能认为是现代急诊医学的主要目的。应该从病人发病之初或受伤之际就能给予恰如其分的诊治，并将他安全转送到医院，立即接受急诊室医师有效的初步诊断和治疗，
5、然后根据病情，安排他们的转归。,多数接受治疗后可以回家继续服药、休息治疗、少数危重病患者，就可以经适当处理或手术，然后转到强化监护医疗病室（intensive care unit,ICU）,或冠心病监护室(coronary care unit,CCU)，或专科病房。这是目前比较合理的救治急性病、伤人员的组织系统，也就是当今国际上很多国家在努力组建的新颖的急诊医疗系统，称为“急诊医疗体系”(emergency medical service system,EMSS)。虽然我国目前还没有一个城市已组建成功一个完善的EMSS，但是为时不会太远的。很多城市已经在向这种方向努力着,二、 急诊分诊 （一）
6、急诊分诊原则：根据病情轻重缓急合理安排患者就诊，优先一类急诊患者，对需抢救的危重患者开放绿色通道，并立即通知有关医生进行急救处理，病情稳定后再挂号付费。,（二）急诊分诊程序：1.接诊2.病情评估：手段与技巧：分析患者主诉。应用SOAP公式：S（SUBJECTIVE）主诉，O（OBJECTIVE）观察，A（ASSESSP）评估，P（PIAN）计划。应用PQRST公式 P(PROVOKES) 诱因， Q(QUALITY) 性质，R(RADIATES) 放射， S(SEVERITY)程度， T(TIME)时间，此公式常用于疼痛患者的评估。,评估内容，一般内容评估生命体症评估清醒程度评估皮肤情况评估。
7、 清醒程度评估法：AVPU：A警觉：V对声音刺激反应：P：只对疼痛有反应：U无反应。 创伤评估和评分。,3.分诊 经过必要的护理评估，初步判断疾病的类别和病情的轻重缓急，并安排合适的救治程序或相应的专科就诊，发现传染病患者应立即隔离或转到传染病专科医院。主要目标是在约5分钟内，以简单而迅速的评估来分辨及找出（明显的）需要接受急救的患者，明确存在的问题，详细的资料，生命体征评估，指定优先次序及治疗范围。,目前国际上常用的分诊方法主要有3级和5级预检分诊法。3级分诊法是根据患者来院时的表现分为危急（需要立即处理）、紧急（需在1小时内处理）、不紧急（可等待1小时以上进行处理）。5级预检分诊系统是美国
8、在20世纪90年代末创立的5级预检流程敏度系统，该标尺的临床测试、改进与研究一直持续至今。,注意容易引起纠纷的人群,酒后的病人和酒后的病人家属 有生命危险的病人 本院职工的家属或熟人 病人家属中有从医者 经济困难无人照顾者 有吸毒行为者 打架斗殴或有斗殴前科者 合并精神病者,第二章心肺复苏,1.心肺复苏概念：心肺复苏（CPR）是抢救生命最基本的医疗技术和方法。它是对心搏、呼吸骤停后所采取的抢救措施。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤、机械通气、静脉输液以及药物治疗等。其目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。,心肺复苏,2.心脏骤停：指各种原因所致心脏射血功能的突然终止。常见类型为：心室颤动
9、，无脉性室性心动过速，心室静止，无脉电活动。心脏骤停的原因：多种多样。可简单分为心源性和非心源性。,心肺复苏,心脏骤停的临床表现及诊断：1.强调三个要点：意识突然丧失，呼吸停止，大动脉搏动消失。2.心电图表现：室颤最常见，无电活动的平直线，无脉电活动。,心肺复苏,生命链：包含了四个相互紧密依靠的环节早期呼救、早期基本生命支持、早期电除颤以及早期高级生命支持。 其中任一环节的延误或缺少，则最终存活率明显降低。 识别紧急情况并启动生命链是必需的。 快速电击除颤是决定存活最重要的单一因素。,生 命 链,心肺复苏,成人基本生命支持 分两个方面要求大家掌握： 1、一个是急救流程 2、一个是徒手心肺复苏术
10、,心肺复苏,基本生命支持包括人工呼吸，胸外心脏按压和早期电除颤等基本技术和方法。归纳为ABCD A：airway 开放气道 B：breathing 人工呼吸 C：circulation 胸外按压 D：defibrillation 电除颤,心肺复苏,成人基本生命支持流程： 1、评估环境，判断反应 2、开放气道 3、检查呼吸和人工呼吸 4、检查脉搏 和胸外按压 5、电击除颤,心肺复苏,一、评估环境，判断反应：评估环境安全性。判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应 意识评价分四级：意识清醒，对呼叫有反应，对疼痛有反应，意识昏迷,心肺复苏,二、开放气道 由于舌后
11、坠阻塞气道，故必须开放气道。 有助于患者自主呼吸以及CPR时人工呼吸 同时清除口腔异物、活动性假牙。 方法1.仰头抬頦法 一只手在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部后仰，另一只手食指中指放在下頦骨向上抬頦。使下颌尖，耳垂连线与地面垂直。,仰头抬颏法,方法2.托颌法 怀疑有颈椎损伤时使用。急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，其余四指托住患者下颌，用力使患者下颌向上抬起，使下齿高于上齿。避免搬动患者颈部。,托颌法（jaw thrust）,三、检查呼吸和人工呼吸 （一）检查呼吸 1、方法： （1）耳朵靠近患者口鼻耳朵听吐气声 （2） 眼睛看患者胸腹部起伏 （3）面部感觉呼气有无到脸上
12、2、注意：检查时间不超过10秒， 检查时保持气道开放。,（二）人工呼吸 方式： 1、口对口 吹气时捏住患者鼻翼，口全罩住患者口 2、口对鼻 口唇受伤或牙关紧闭 3、口对导管，口对面罩 4、球囊-面罩呼吸：在现场复苏时疗效最佳，球囊-面罩给氧与气管插管疗效相同。,四、检查循环和胸外按压,（一）检查循环 1.方法：确定环状软骨，向旁滑动2-3cm到气管旁沟，触及动脉。儿童可触及肱动脉或股动脉。 2.注意：因为急救者即使花超过10秒时间也常常难以确定脉搏的存在，故不再强调其重要性。急救者若10秒内无法确定脉搏，应立即CPR。,（二）胸外按压,1、按压部位选择 方法（1）在胸骨下1/3处，即乳头连线与
13、胸骨交界处。 方法（2）一手中指沿胸廓下肋缘向上摸到剑突，食指并拢中指，另一手掌根沿胸骨碰到食指，该手掌根中心部位即为按压部位。,胸外按压,2、按压手法: 一手掌根置于按压部位，另一手掌根叠压其上，双手指紧扣，手指向上，使手掌手指不能触及胸壁和肋骨，以减少按压时肋骨骨折。 身体前倾，使肩-肘-腕位于同一轴线，与身体平面垂直，按压时注意，以复苏者髋部为支点，上身发力下压，按压时肘不能弯曲。,胸外按压,按压应该用力、快速 避免冲击式按压 下压幅度4-5cm，频率100次/分，按压与放松时间比为1：1，放松时手掌不能离开胸壁。 按压通气比例为30：2,五、电击除颤,VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律 单相波除颤首次电击能量选择360J 双相波除颤首次能量选择为150200J,电击除颤,大多成人突发非创伤性心脏骤停的原因是室颤和室性心动过速，最有效的方法就是早期电除颤。 电击位置：右侧为右锁骨下区，左侧为左乳头侧腋中线。按压用力以使电极板与皮肤紧密接触为度，按压力约5KG 放电时提醒在场人员不接触病人,按压有效指标：扪及大动脉搏动，皮肤颜色转红，散大的瞳孔变小，光反射恢复，血压大于60mmHg。,
