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1、1,泌尿系统损伤,首都医科大学附属复兴医院 张 前,2,概述:,肾、输尿管、膀胱、后尿道解剖隐蔽不宜受伤。 仅相应部位受损时才可能发生泌尿系损伤 有泌尿系损伤的病人要注意有无合并其他器官损伤。 表现为:出血、休克、尿外渗、影响肾功能、晚期发生尿道狭窄、尿瘘。,3,肾损伤 （Renal Injury）,4,(一).病因与病理:,1.开放性损伤: 刀刺、枪弹、弹片贯穿往往伤情复杂严重。 据统计第二次世界大战中肾损伤占腹部损伤的13.5%。 2.闭合性损伤: 直接暴力:撞击、挤压；肋骨和横突骨折。 间接暴力:有高处落下。 3.自发性: 有基础病变 4医源性肾损伤:手术或内窥镜检查时不应有的损伤。,5
2、,病因与病理,闭合性损伤多见病理分型 (1).轻度肾损伤:肾挫伤、包膜下血肿、表浅肾皮质裂伤。 (2).重度肾损伤:深度肾实质裂伤、肾横断或碎裂。 (3).肾血管损伤:肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂。,7,【评估】,1临床表现 （1）休克 单纯性肾挫伤，休克多不严重，可在数小时内恢复。肾有裂伤时，休克为进行性的，必须严密监测。如同时合并其它脏器的损伤，休克往往严重。如损伤数日后出现休克，表示有持续性或继发性的出血。 评估时注意病人血压、脉搏、呼吸、神志等，及时发现休克。,8,（2）血尿 肾挫伤时血尿轻微 肾部分裂伤或肾全层裂伤呈现肉眼血尿 血尿与损伤程度不一定成正比,9,（3）疼痛疼痛由于肾实
3、质损伤及肾被膜膨胀所致。 血块沿输尿管下降时，可发生肾绞痛。 评估时注意病人疼痛部位，鉴别有无其他脏器的损伤。,10,（4）腰部肿胀 肾周围血肿和尿外渗使局部肿胀。 （5）发热 肾损伤后吸收热，尿外渗继发感染形成肾周围脓肿和化脓性腹膜炎,11,2辅助检查 （1）尿液检查 （2）泌尿系平片及IVU （3）超声波检查 （4）CT 可见肾脏形态、大小，并能辨认肾皮质的轻度裂伤。 （5）腹主动脉造影,12,【护理诊断/问题】,血尿 与肾损伤有关 疼痛 与损伤后局部肿胀,尿外渗有关 组织灌注量改变 与重度肾损伤出血有关 活动无耐力 与损伤后活动受限有关 有感染的危险 与损伤后免疫力低下有关 焦虑 与损伤
4、后心态变化有关,13,【护理目标】,预防和纠正休克 减轻疼痛 引流尿外渗 尽可能保留有效肾单位 预防感染 减除或减轻病人焦虑,14,【护理措施】,肾挫伤、表浅的裂伤适用于保守治疗 保守治疗无效应手术治疗 开放性损伤应手术治疗，同时探查其他器官情况 根据损伤程度不同可选择肾修补术、肾部分切除术、肾切除术、选择性肾动脉栓塞术,15,【护理措施】,保守治疗护理措施 严密监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化 及时补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，使病人顺利渡过休克期,16,【护理措施】,出血、血尿、渗血、渗尿情况的观察及护理1.观察血尿2.观察腰部肿胀程度3.观察血色素变化4.观察腹膜刺激症状
5、5.适当的输血补液6.应用止血药7.绝对卧床23周,17,【护理措施】,观察及预防感染的发生1.早期应用抗生素2.T 38.5C 降温处理3.定期复查WBC,18,【护理措施】,健康教育1.告诉病人卧床及观察血尿、腰部肿胀、疼痛的意义2.宣传饮食及适当多饮水的意义3.宣传卧床期间保护皮肤的意义4.介绍疾病的转归情况5.告诉病人出院后23月避免重体力劳动的意义,19,【评价】,病人是否安全无意外 是否及时、正确、有效地处理肾损伤及其他脏器合并伤 感染是否发生 病人是否保证卧床休息，无继发性出血 病人是否知道出院后需卧床休息的时间，避免重体力劳动的注意事项 病人及家属是否获得心理支持 病人及家属是
6、否知道何种情况复诊,20,膀胱损伤 (Injury of the Bladder),21,(一).病因及病理:,膀胱充盈时易发生损伤 1.开放性损伤:锐器或子弹。 2.闭合性损伤:直接暴力引起膀胱损伤,严重损伤发生膀胱破裂。 3.医源性损伤：,22,(一).病因及病理:,1.腹膜内型:膀胱充盈时,膀胱顶,后壁向腹腔内破裂,尿进腹腔。 2.腹膜外型:骨盆挤压,骨折片穿破膀胱,尿进膀胱周围。,24,(二).临床表现:,1.休克:骨盆骨折大出血,尿外渗腹膜炎,伤势严重,休克。 2.排尿困难、血尿:膀胱周围尿液刺激膀胱,有尿意,但又不能排尿,或仅少量血尿。 3.腹痛:尿外渗引起下腹痛。 4.尿瘘:自体
7、表伤口漏尿。,25,(三).诊断:,1.病史、体检:耻骨上压痛,指检直肠前饱满,提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛腹肌紧张,移动性浊音(+)，提示腹膜内膀胱破裂。 2.导尿测漏试验:无菌导尿:注入200ml盐水,进出液量差异大,提示破裂。 3.X-RAY:骨盆平片:骨盆骨折。膀胱造影:15%泛影葡胺300ml注入。 4.B超检查,26,【护理诊断/问题】,组织灌注量改变 与损伤后尿外渗、出血、休克有关 疼痛 与损伤后局部肿胀,尿外渗有关 血尿 与膀胱损伤出血有关 有感染的危险 与尿外渗有关 排尿异常 与膀胱损伤排尿功能受损有关,27,【护理目标】,预防和纠正休克 保持留置尿管通畅 预防感染 防治并发
8、症 减轻病人疼痛与不适,28,【护理措施】,1.紧急处理:抗休克,输液,输血,止痛,抗炎。 2.保守治疗: 症状轻,少量尿外渗。留置导尿,保持通畅,抗炎。 3.手术治疗:膀胱破裂伴有出血和尿外渗尽早施行手术:消除外渗尿,修补膀胱穿孔。膀胱造瘘,周围引流。盆腔血肿避免切开,应压迫止血,29,【护理措施】,严密监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化观察有无休克发生 观察腹痛及腹膜刺激症状，判断有无再出血发生 观察及预防感染,30,【护理措施】,术后护理1.保持尿管通畅2.记尿量、观察尿液颜色3.尿道外口擦洗 2/日 预防泌感4.1020天拔尿管前行膀胱训练5.观察拔管后排尿情况，必要时重新留置尿管6.鼓励病人多饮水，增加内冲洗作用,31,【护理措施】,健康教育1.告诉病人膀胱损伤的情况2.告诉病人留置尿管、防脱落、保持通畅的意义3.宣传多饮水的意义4.宣传拔尿管前行膀胱训练的意义,32,【评价】,休克是否得到有效预防与治疗 病人是否安全无意外 疼痛是否减轻 是否及时处理膀胱破裂，有效引流、清除尿外渗 感染是否发生 其他脏器合并伤是否同时得到治疗,
