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1、现代医学模式(4p)与糖尿病的防治,盐城市第三人民医院内分泌科袁磊,一、 预测性 predictive关注糖尿病高危人群45岁以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史二、 预防性：preventive对高危人群的干预措施健康生活方式为基础需要时辅以药物 (二甲双胍、阿卡波糖)三、 个体化 personalized 治疗针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发症状况、经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理四、 参与性 participating患者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键,高血糖的诊断标准,IFG
2、空腹血糖调节减损; IGT糖耐量减损; IPH单一负荷后高血糖,IFG,IGT,IPH,空腹血糖,负荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IFG/IGT,DM,5.6,糖尿病(DM)是一组以血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病 慢性长期高血糖，往往伴有高血脂、高血压、高凝状态，导致微血管病变(眼、肾、神经等)及大血管病变(心、脑、下肢)，使糖尿病成为人类致残、致死的重要原因,-细胞功能,T2DM初诊时细胞功能仅剩50%,一、流行病学 (一) 我国于1980年第一次普查全国14省市(含北京及上海)、40万人糖尿病患病率为0.61%，以当时人口8
3、亿计算，约480万人患糖尿病1994年第二次普查19省及地区20余万人，患病率2.5%1996年第三次普查11省市4万人，糖尿病患病率为3.2%，比80年增加5倍，以当时人口10亿计算，患病人数约3200万，总患者数增加7倍最近几年，流调发现在北京、上海两地，糖尿病社区人群的患病率 已高达1215%；广州、武汉地区患病率为714%，增长速度迅猛，而且呈年轻化趋势此与生活方式现代化、饮食高热量、活动减少有关，同时提示华人是糖尿病的易感人群。我国已成为仅次于印度的糖尿病重灾区，占全球患者的1/6。经几次流调，我国糖尿病患者约95%为T2DM,(二) 由于上述普查需大量资金、人力、物力，比较困难，近
4、年许多单位为节约卫生资源，可对高危人群进行筛查以发现IGR(IFG及IGT)及DM，并已对他们作干预及治疗，以防止IGT向DM转化，初步取得良好的成绩。 (三) 2006年底，联合国通过决议，决定从2007年起将每年的11月14日“世界糖尿病日”更名为“联合国糖尿病日”，要求所有成员国共同行动，制定预防、治疗和护理的国家政策。新的党中央领导集体提出“坚定不移地实现全面建设小康社会的宏伟目标”，“小康看健康，健康护小康”。必然更加关心人民健康，这将为糖尿病防治工作提供良好的条件和契机。,二、对高危人群的干预由于IGT的天然转归，每年约58%的人转为糖尿病，过去已有不少的干预研究获得效果：(一)
5、生活方式干预(运动锻炼及饮食管理)：为防治的基本措施，可使IGT转为T2DM的相对危险率(RRR)(与对照组比较)下降的%：(1) (1991年) 瑞典Malmo研究，中年男性，试验组217例，6年59%，研究结束后，继续随访6年，原IGT强化干预组的生存率与原NGT相同，而原IGT对照组患者的死亡率较强化干预组高1倍(2) (1997年) 中国大庆研究，577人，5年4060%(3) (2001年) 芬兰糖尿病预防研究(DPS)，523人，3.2年58%(4) (2002年) 美国糖尿病预防计划(DPP)，2161人，3年58%,(二) 药物干预：临床中，往往生活干预很难改变某些人沿袭多年的
6、生活习惯，尤其是老年人，20世纪90年代开展了药物干预IGT的探讨：(1) STOP-NIDDM，用阿卡波糖(拜唐平)1368人，3.3年，1次OGTT25%，2次OGTT33%(2) DPP，用二甲双胍(MET)，2156人，3年31%(3) 中国6中心，321人，3年，用阿卡波糖87.8%，用二甲双胍76.8%(4) DREAM试验，5269例IGT及IFG，191个地区，21国家，3年，62%,三、糖尿病患者饮食管理 也称为医学营养治疗(medical nutrition therapy, MNT)为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科1、每日总热量的估计：成人糖尿病患者每日总热卡
7、需要量 (Kcal/kg 标准体重),儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算 1岁时每日供给1000 Kcal，以后每岁递增100 Kcal，即按下列公式计算： 1日总热量 (Kcal)1000(年龄1)100 Kcal,2、目前多以体重及身高评估胖或瘦通用指标为体重指数(BMI)体重(kg) / 身高 (m2) 亚洲人群BMI分类,注：此指数不适用于孕妇、儿童和肌肉发达的运动员，我国大约有1/5的人口体重达到超重以上 (BMI23.0 kg/m2)，在糖尿病人群中有1/2的人超重,3、以腰围估计腹内脂肪由于中国糖尿病患者很多人的BMI并未达到超重或肥胖，而腹腔内脂肪却增多，呈中心型或腹型肥胖 (
8、俗称“苹果肚子”)，为代谢综合征(MS)中的必备条件(MS的组分有肥胖、高血糖、高血压、血脂紊乱等)腹内脂肪量与胰岛素抵抗相关，并可分泌多种对人体不利的细胞因子如CRP、IL-6、IL-18、TNF-、抵抗素(Resistin)等腰围与腹型肥胖相关，测量简便，易于执行中国人腰围：男性90 cm (2市尺7寸)女性80 cm (2市尺4寸) 即为腹型肥胖其代谢性疾病的发病风险显著增加,4、饮食管理三大营养物质(1) (2) (3) 占每日总热量% (1) 碳水化合物(CHO) 应占总热量的 5060% (2) 蛋白质占1020%，处于生长发育阶段的儿童或合并感染、妊娠、哺乳、营养不良及消耗性疾病
9、可适当放宽 (3) 脂肪占2025% (包括烹调油和食物中所含的脂肪) (4) 维生素及微量元素 (在采用均衡和足量的饮食中无需补充)主要为VitE、VitC、锌、三价铬、镁及钙 (5) 膳食纤维：我国建议每日摄入30 g膳食纤维，有腹泻者少用或不用，2002年，中国居民营养调查调查，我国每人每日膳食纤维摄入平均约为12g，要求多食粗粮及蔬菜、带皮的水果以补充 具体方案，一般由营养师帮助计算安排,5、为了方便记忆，又切实可行，谨献每日饮食8项要求 (顺口溜) (1) 蔬菜1斤1日消：如青菜1市斤(含糖量4%)，相当于豆角类半市斤，可以自由换算。 (2) 2两主粮每餐够：每日不超过6两，不少于3
10、两。 (3) 3匙素油(27克)不算少。 (4) 4点注意吃水果： 选含糖量低于10%的、血糖指数低于55的水果。 算入总热量中。 择时食用 (下午34时最佳)。 血糖过高者待适当控制后再食用。 (5) 5种蛋白供营养： 1个蛋。 1两瘦肉(猪、牛、羊、禽)。 1两河、海鲜肉。 1两香豆腐干。 1袋牛奶 (220 ml)。 (6) 6克食盐最健康。 (7) 7杯汤水日必需 (白开水、茶水、汤等) (因每人每天约需水2500 ml，由食物供应约1000 ml，还有1500 ml需饮汤水补充)。 (8) 禁烟、少酒福寿长。 【注】 总之，糖尿病患者最好进食速度不要太快，有闲之士只要按照总热量计算，
11、也可少食多餐，吃饱不吃胀，以免引起餐后血糖、血脂峰值过高，少吃、最好不吃油炸食品，用筷子夹菜吃，勿食炒菜下边的卤汁，因油、盐、糖主要在卤汁中。 由于现代社会中23口之家共食较多，笔者了解不少糖尿病患者未能正规执行个人的饮食管理，谨献上述顺口溜，便于记忆，日食主粮3两者，总热量约1300千卡；4两/日者总热量1470千卡；5两/日者总热量1640千卡；6两/日者总热量1810千卡，以供参考。,四、运动运动量的计算：在运动中，只有达到中等强度的运动量(相当于60%的最大耗氧量)才能达到对肌肉有合适的刺激，才能起到降糖作用，要求运动中最大脉率(次/分钟)170年龄运动量需缓慢增加，每天至少30分钟，
12、建议运动中当时已感觉有4个“微微”：微微心悸、微微气喘、微微出汗、微微腿酸，即可暂停，如尚未满30分钟/日，可休息片刻，重新开始，逐渐适应，以达标T1DM及年老的T2DM，病程长，或有冠心病的高危因素，或已有并发症的，需在医师允许下才可开始作适合的运动运动可选择在餐后3060分钟，以避免发生低血糖,糖尿病的治疗 (强调个体化)目前国际公认的糖尿病综合治疗的5项措施 (5驾马车) 包括饮食、运动、药物、糖尿病知识的健康教育和血糖自我监测饮食和运动已如前述，除了作为代谢综合征及糖尿病的预防手段外，也为糖尿病治疗必不可少的基础药物治疗：有口服药及注射药(一) 目前常用的口服降糖药及作用原理1、促泌剂
13、(1) 磺酰脲类(SU)：如甲磺丁脲(D860)，格列本脲，格列齐特，格列美脲，格列吡嗪等(2) 非磺脲类促泌剂：格列奈类，瑞格列奈，那格列奈等作用原理,Glucose,G-6-P,Glucokinase,Metabolism,磺脲结合点,去极化,Ca2+,Ca2+, kATP,ATP,ADP,SIGNAL(S),Secretory,Granules,Glucose,GLUT-2,胰 岛 素 分 泌,磺酰脲类：葡萄糖代谢产生的ATP及磺酰脲类作用于钾通道并刺激胰岛素释放,Kir6.2,Ca2+,Ca2+,kATP,SUR1,去极化,ATP及磺脲受体结合过程,瑞格列奈结合位点：与胰岛细胞处ATP
14、依赖的钾离子通道上的36Kda蛋白特异性受体结合,磺脲结合位点：格列本脲与SU受体上分子量大的140Kda亚基相结合格列美脲与SU受体上的65Kda亚基相结合，只需每天一次用药,ATP敏感的钾通道（KATP ）是将细胞膜电活动与细胞 物质代谢联系在一起的重要通道，由内向整流钾通道 （ Kir6.X ）构成通道的功能单位， 磺脲受体（SuR） 是通道的调节单位,磺脲类新品种、新剂型、新认识,格列齐特，缓释剂 格列吡嗪，控释剂 格列美脲(长效制剂) 磺脲类受体(SUR)结合位点的差别结合及解离速度的差别 不同组织SUR结合的选择性SUR1 细胞，高血糖时关闭KATP，分泌胰岛素SUR2A 心肌细胞
15、，缺血时KATP开放，保护心脏免因动作电势缩短受损SUR2B 血管平滑肌细胞，调节血管张力，缺血时KATP开放，血管舒张 对心血管潜在不良影响的差别 节省胰岛素效果在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少 增体重的作用较轻 重度低血糖的发生率较少 降血糖的“胰外作用”，不依赖于促胰岛素释放的作用 降糖以外的效果，抗氧化应激作用、抗血小板凝集作用,瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5mg/片 每日1-4片顿服,格列吡嗪,胃肠道液体可使此层膨胀，逐渐向上推动，药物全部推完约为16小时(格列吡嗪的半衰期有数小时，故大致可维持24小时)，不可咬碎，壳子随粪便排出体外。, 本品促胰岛素分泌的作用机制同为磺酰脲类
16、（SU）抗糖尿病药，但本品与SU受体上的65Kda亚基相结合，不似格列本脲与分子量更大的140Kda亚基相结合(只有格列本脲有两个结合位点) 本品与SU受体结合及解离的速度皆较格列本脲要快，这一特点可能与其较少引起较重低血糖有关 本品口服后较迅速而完全地吸收，空腹或进食时服对吸收无明显影响，服后23小时达血药峰值，口服4mg平均峰值约为300 ng/ml，T1/2约为58小时。本品在肝脏内通过细胞色素P450氧化全部代谢成环己羟甲基及羧基2类衍生物，二者皆无降血糖活性,格列美脲（Glimepiride）,药理,不良反应, 低血糖：本品引起的低血糖症，尤其在治疗初期，较格列本脲为少。有报道经化验证实60mg/dl 低血糖的年发生率2% 消化系症状：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，少见 皮肤过敏反应：瘙痒、红斑、荨麻疹，少见 有个别病例报道血清转氨酶升高,
