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1、全身多处复合外伤病人的观察护理,宜宾市第一人民医院 神经外一科 张琴,概念,多发伤、复合伤,病因,多发伤、复合伤,诊断标准,颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折 面部伤 开放性骨折伴大出血 颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤 胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等 腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等 骨盆伤 由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等 软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,多发伤、复合伤,休克是创
2、伤致死的主要原因,严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% 腹外伤伴肝脾破裂80% 严重骨盆骨折35% 严重四肢骨折25% 多发伤50%70%,休克的临床表现,低血容量休克:失血、血浆外渗 心源性休克:张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A气栓 正常血液占体重比率:男7.6 女7.2 （7%） 轻度休克:失血为血容量10-20% 中度休克:失血为血容量20-40%，尿量下降，小于1ml/kg.h 重度休克:失血为血容量40%，烦躁，昏迷 收缩压 桡A80mmHg 腹A70mmHg 颈A60mmHg,休克的临床表现,休克指数：脉率次/分/收缩压mmHg=0.54休克指数1血容量损失1/4休克指数1
3、血容量损失1/41/3休克指数1血容量损失1/3 血压脉率差收缩压（mmHg）脉率（次/分）4050低于正常值有发生休克的倾向 0休克临界点负值愈大，休克愈重,临床表现,致命 因素,死亡 率高,休克 发生 率高,容易 漏诊,常由交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、塌方、爆炸等,胸、头和腹84.4% 胸、头、腹、四肢87% 颅脑外伤合伴休克90%,发生率为50%，多为创伤性、失血性休克 休克后8h救治死亡率75%,部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤,漏诊的原因,损伤部位多 明显、隐蔽同在 开放、闭合并存 伤员不能如实诉述伤情 检查者思维定势，检查不细,多发伤、复合伤,紧急救护原则,
4、先处理后诊断，边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理 1、通气阻碍 2、循环阻碍 3、出血不止,多发伤、复合伤,急救措施,根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行 第一步骤1、把握生命特征：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。2、脱去衣服，迅速估计伤情。,急救措施,根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行 第二步骤1、心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。 2、迅速开放两条以上静脉，同时配血。 3、有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。 4、心电监护（监测生命体征）。,急救措施,根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行 第三步骤1、详细询问病史：分析受
5、伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。 2、仔细体格检查。,体格检查,肢体活动肌力主动运动，常见偏瘫0级瘫痪（完全失动）1级指、趾微动 2级肢体水平移动3级能抗地心引力动作4级肌力轻度减退肌张力被动运动肌张力增高，反射亢进锥体束受累肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张脑干损伤,急救措施,根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行 第四步骤1、施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。2、各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。,急救措施,根据抢救原则先抢救生
6、命后治疗，可按以下步骤进行 第五步骤施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等,确定性治疗,外固定 骨折复位固定 髓内钉固定内固定钢板固定 介入治疗动脉内栓塞手术探查腹、胸部,多发伤,急救护理要点,对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。 1、脱离危险环境 2、呼吸道管理 3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗 4、处理活动性供血、包扎、止血及镇痛 5、解除气胸所致的呼吸困难 6、伤口处理 7、保持后离肢体 8、安全转运和途中监护 9、重视多发伤员急救心理护理,脱离危险环境,抢救人员到达现场后，应使伤员迅
7、速、安全的脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来。应转移到通风、安全、保暖的地方进行抢救。,呼吸道管理,畅通气道仰头抬颏法 开放气道清除口内呕吐物和气道异物 放置咽通气道，鼻导管给氧 颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开 胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流 机械通气,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,液体的选择： 1、糖提供水和热量PH3.25.5 不含电解质创伤病人，糖利用率正常情况：0.5/h.kg提高热量加胰岛素（G.S45g+IU） 2、生理盐水N.S Na:CI=1:1血浆中 Na:CI=3:2CI 酸中毒,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,3、
8、高渗盐水（HS）浓度 3%、5%、7.5%、10%、25%7.5% NaCL（2400mosm）组织间液高渗液血浆渗透 血容量 细胞内液HS+D70HS+20%Manntol（4ml/kg）不干扰心肺功能及颅内压，用量少,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,4、LD（低分子右旋糖酐）2-3h达高峰，4h减半，24h排完增加渗透压扩容1.5倍带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）致血凝 输入1500ml，出血可达30%用量：1020ml/kg.d （血容量25%，F（功能性细胞外液）2830%平衡液入体，2/3补充F，1/3血容量相对提高血容量降低血液粘滞性，疏通微循环预防急性肾衰血液稀释的安全度
9、（HCT 30%）,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,防止休克的发生或恶化 扩容抗休克的原则：“快”、“足” 快迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤上肢V观察CVP：BP CVP3cmH2O快速输液CVP15cmH2O心排量达顶点CVP20cmH2O心衰BP CVP3-15cmH2O不能判断心功能,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,足输液总量估计失液量失血严重 微循环瘀滞血液中液体成份第三间隙创伤 含Na细胞外流细胞内转移 补液总量失液量23倍休克愈深，持续时间愈长，输液更多 10000150000ml/24h（150ml/kg.d） 5-24L/h（7.5 21.2L/h）（SGO.1991
10、; 172(1): 812） 限制性液体复苏新概念*未控制性出血出血、死亡率*大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块,处理活动性供血、包扎、止血及镇痛,立即控制明显的外出血 局部加压包扎止血 临时指压止血 填塞止血 抬高肢体止血 强屈关节 止血带 休克裤,处理活动性供血、包扎、止血及镇痛,输血 拯救生命 淤滞性乏氧或DIC输血有害 失休单纯输血生存率40% 失休平衡液+血85% 输血指征：失血量30% HCT30% 输注全血或RBC 失血量血容量的30%，晶胶=4 1,解除气胸所致的呼吸困难,对开放性气胸，应迅速用厚层无菌材料、纱布等严密封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。伴有多根多处
11、肋骨骨折所致的反常呼吸时，可用棉垫加压包扎，使胸壁固定有张力。气胸、呼吸困难、气管明显移位者，应紧急于患侧胸壁第二肋间插入枕头排气减压。闭合性气胸量较大者，置胸腔引流管。,伤口处理,伤口用无菌材料覆盖，或用洁净的布类物品代替外用绷带或布条包扎。创面中外露的骨折湍、肌肉、内脏、脑组织都禁忌回纳入伤口内，以免加重损伤和增加污染。伤口内异物或血凝块不要随意去除，以免再度大出血。,保持后离断肢体,伤员离断的肢体应用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块或低温保持以减慢组织的变性和防止细菌生在繁殖，冷藏时防止冰水侵入断离面或血管腔内。,安全转运和途中监护,在伤员多、病情复杂，需牵涉到多个专科时,现场
12、救治人员应进行信息反馈，科室应急小组成员随时做好准备，给予现场支援，必要时启动医院急救预案，通知院内急救成员，做好抢救准备工作，确保抢救成功率。转运技术 经过现场救治，给予生命支持，待病情许可应尽早转运。在搬运病人时我们采用了软式帆布担架，优点：节力、简便，便于将伤者移到担架上。进行担架运送时，尽量保持伤者身体平衡，伤者足在前、头在后、顺行，注意安全。担架抬入救护车时，伤者头在前，足在后，担架车应固定，并使用保护带，防止病人从担架上翻落等意外。途中监护 病人进入救护车时，救护人员要充分利用车上的设备对患者实施生命支持和途中全程监护。护士应严密观察患者的病情变化，如神志、呼吸、脉搏、血压等。同时
13、保证患者各条管道畅通，如静脉通路、氧气管道等。,重视多发伤急救心理护理,多发伤患者及其家属因病情重、复杂、变化快，随时都有生命危险，或已面临着肢体伤残、外貌毁损和经济困难等问题，处于心理应激状态下。急诊护士应及时了解患者及家属的心理状态，具有高度的责任心和同情心，运用非语言交流的手段，以从容镇定的态度，熟练的技术，稳重的姿态，给患者及家属增加信任感和安全感，要以适当的方式有效进行医患沟通，以减轻患者及家属的心理负担，保证抢救工作顺利进行。同时尽量满足患者及家属的合理要求，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合我们抢救，重视多发伤急救心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率，也是当今生物社会心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现。在严重多发伤患者急救护理中，实施严重多发伤救护的原则，应用现场急救护理程序，根据病情实施预见性护理，同时以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高抢救质量为目的全程负责制。能在“黄金时间”内迅速准确地评估伤情，及时实施急救护理，提高抢救成功率及病人生存质量，减少了严重多发伤的并发症及死亡率。,谢谢,谢谢！,
