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1、一例尿毒症伴有心包积液病人的护理,肾内科 柴宁,提纲,病历汇报循证护理相关知识,病例介绍,患者张星兰,女,46岁,已婚,因“维持性血液透析8年,胸闷不适1月余”入院。患者于10年前无明显诱因出现双下肢浮肿,食欲差,消瘦,于外院查血肌酐大于407Umol/L诊断为尿毒症,药物维持2年,8年前规律血液透析5次/2周。6年前在我院行右前臂动静脉内瘘术,手术顺利。患者出院后规律于我院透析治疗,近1月来,患者出现憋喘,咳嗽,咳白色泡沫痰,近3天症状加重,夜间不能平卧,于2015-08-03 12:20门诊拟“尿毒症 维持性血液透析“收入院。入院时查体:T:36.4,R:24次/分,BP:129/83mm
2、Hg,P:85次/分,HR:98次/分,房颤心律,神志清楚,精神差,尿毒症面容,皮肤干燥伴瘙痒,无尿,憋喘,不能平卧,心功能分级3级,贫血貌,,食欲减退, 消瘦,无水肿。压疮评分17分,防坠床评分8分,自理能力评分50分。右前臂动静脉内瘘能触及震颤。 既往史:高血压病25年,未规律服药,血压控制不佳。有先天性心脏病病史。,入院辅助检查,08-03心脏彩超示:先天性心脏病 法乐氏三联征 三尖瓣中度反流 肺动脉高压 二尖瓣轻度反流 房颤 心包积液(左室后壁32mm,心尖部7mm,左室侧壁26mm,右室前壁8mm,右室侧壁18mm,右房顶部11mm。) 彩超示:胆囊壁毛躁、脾大,双肾萎缩 心电图示:
3、房颤 不完全行右束支传导阻滞 胸片示:心影增大 呈普大型 08-03患者急查血标本示:B型钠尿肽(BNP)测定 BNP 1143.7 pg/ml 08-04患者查血红蛋白HGB 112 g/L,红细胞 RBC 3.20 1012/L 活化部分凝血活酶时间(APTT) APTT 40.4 凝血酶原时间(PT) PT 13.1 血小板78109/L 肌酐(CREA) CREA 630.8 Umol/L 尿素氮26.62mmol/l,病情观察,入院第二天,患者诉胸部疼痛,疼痛评分2分,遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服入,症状较前缓解。19:38患者呼吸促诉胸闷,憋喘,不能平卧,遵医嘱予心电监护示:房
4、颤心律,HR:102次/分,P:78次/分,R:30次/分,NBP:156/98mmHg,血氧饱和度100%,予半坐卧位,遵医嘱予氨茶碱、西地兰、甲强龙药物应用,20:00诉胸闷、憋喘较前减轻,有咳嗽咳痰为白色泡沫痰。 08-05床边彩超下行心包穿刺置管术,置入刻度9.5cm,引出200ml暗红色液体,为不凝液体。14:00行血液透析治疗。 08-06 07:30患者诉胸闷憋喘不适,端坐卧位,汇报医生遵医嘱予心包腔引流出200ml暗红色液体,患者诉憋喘不适缓解,频繁咳嗽咳痰为白色泡沫痰,遵医嘱予氨溴索30mg雾化吸入Bid。,病情观察,08-09 患者心包腔置管处下方出现约10*10平方厘米的
5、淤紫。 08-12 患者心包腔置管处下方淤紫较前扩大至30*35平方厘米,中间呈暗紫色,遵医嘱予尖吻蝮蛇血凝酶1u静推qd。 08-25 血红蛋白 HGB 69 g/L,红细胞 RBC 2.13 1012/L 遵医嘱予输入悬浮红细胞400ml 08-26血红蛋白 HGB 90 g/L , 红细胞 RBC 2.76 1012/L 遵医嘱予凝血酶原复合物+地塞米松+生理盐水经心包腔置管注入。 08-27结核感染T细胞检测 阴性 经规律血液透析(无肝素透析,避免出血致心脏压塞)、心包引流、抗炎、止血、营养心肌、止咳化痰药物应用后,目前患者停心电监护,HR:95次/分,P:80次/分,R:21次/分,
6、NBP:130/90mmHg上下,无咳嗽咳痰现象,一般活动如刷牙、洗脸、如厕无憋喘主诉,夜间能平卧入睡,达4-5个小时,心功能分级2级,吸氧prn,食欲增加,无恶心、呕吐,无水肿。现压疮评分20分,防跌倒、坠床评分7分,自理能力评分80分。 患者心包腔引流在位,每天约引出200ml暗红色液体,患者住院期间无呕血,无黑便,无牙龈出血现象。,护理评估,身心状况水:脱水或水肿(尿毒症常见特点) 低钙高磷:为尿毒症体征性电解质紊乱 甲状旁腺激素358.3pg/ml,思维提示,肾性骨病,护理评估,身心状况 心血管系统(肾衰最常见死因) 心力衰竭-症状(憋喘、不能平卧、呼吸促、疲乏、心排量55%) 尿毒症
7、性心包炎:(提示病情危重)尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致高血压(最常见的并发症),心包积液多为血性,护理评估,身心状况 血液系统: 贫血:(尿毒症病人必有的症状) 出血倾向:表现为皮肤、黏膜出血(与血小板破坏增多、出血时间延长等有关)消化系统:食欲减退,恶心,口中有氨味呼吸系统:呼吸促(与心力衰竭、心包积液有关),最早出现最常见的症状,护理评估,身心状况 皮肤症状 皮肤瘙痒:是尿毒症常见的难治性并发症,与尿素霜刺激、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关神经、肌肉系统 疲乏、失眠、肌无力内分泌代谢系统 甲状旁腺激素358.3pg/ml-继发性甲状旁腺功能亢进所致 促红细胞生成
8、素分泌紊乱(贫血),护理评估,心理状况 患者有焦虑-与心包积液、心包腔置管有关家庭、社会支持 经济上能给予支持、家庭成员24小时看护,对治疗、护理能积极配合。,护理问题,潜在猝死的危险 生命体征的改变 潜在并发症-心包填塞 潜在导管脱落的危险 潜在导管感染的危险 导管效能降低的危险 活动无耐力 憋喘 舒适度改变 出血 自理能力下降 潜在动静脉内瘘闭塞的可能,护理要点,(一)病情观察 1 密切监测病人的生命体征,包括神志、意识、血压、脉搏、呼吸、心率等情况并做好记录。 2 严格准确记录出入量。 3 重点观察病人的胸痛及呼吸困难情况,发现异常及时汇报医生并给予处理,做好记录。 如病人胸痛及呼吸困难
9、加重,说明病人的心包积液有所增加,提示病情加重。 如果病人出现血压下降伴大汗、烦躁不安则提示心包压塞。,护理要点,(二)心包腔引流的护理 1 严格执行无菌操作,避免气体进入心包腔。保持引流管处的敷料清洁干燥,敷料渗出液较多时,及时通知医生更换。更换引流袋时消毒接头和连接管口处。 2 密切观察引流液的颜色、性质、量,严防心包填塞的 发生。如果引流量较多,且引流管内有条索状血块挤出, 或原先持续较多的引流突然停止或减少;患者血压下降, 脉压差缩小,脉搏细弱、奇脉,心率加快;颈静脉怒张; 患者可突然出现心搏骤停。3 妥善固定引流管,防止滑脱和移位。,护理要点,(二)心包腔引流的护理 4 定时挤压引流
10、管,保持引流管通畅,防止扭曲、受压、堵塞。 5 监测生命体征的变化,特别是体温,如有发热,应通知医师,必要时遵医嘱予抗生素,控制感染。 6 插管期间多巡视病人,并向病人解释引流的目的、意义,缓解病人紧张情绪。 7 遵医嘱给予氧气吸入。 8 术后48小时内给予持续心电监护,防止各种心律失常的出现。 9 术后病人应绝对卧床休息4h,如有呼吸困难要立即给予氧气吸入,如有胸痛可给予镇痛剂。,护理要点,(三)饮食指导 指导患者进食低盐低脂优质蛋白饮食,患者有低蛋白血症,给予1.0g/(kg.d)的优质蛋白,如鱼肉、牛奶、鸡肉、鸡蛋白等动物蛋白,避免植物蛋白的摄入,容易加重肾脏的负担。 限制磷的摄入,含磷
11、高的食物:乳制品(酸奶、优酪乳、发酵乳) 干豆类(红豆、绿豆、黑豆)全谷类(莲子、薏仁、全麦制品)内脏类(猪肝、猪心、鸡胗)坚果类(杏仁果、开心果、花生、瓜子芝麻等)其他(可乐、汽水、可可、蛋黄、肉松等) 限制钾饮食:蔬菜(用开水烫过后捞起,再用油炒或油拌,避免食用菜汤及生菜)水果(避免食用高钾水果,避免饮用果汁)肉类(勿食用浓缩汤及食用肉汁拌饭)饮料(避免饮用咖啡、茶、运动饮料等)调味品(勿使用以含钾盐代替钠的钠盐、酱油等)其他(坚果类、番茄酱等) 指导进食含粗纤维的食物,保持大便通畅,避免用力排便。 水的摄入,体重的增加以两次透析期间不超过干体重的4%。,护理要点,(三)饮食指导 改善患者
12、食欲:提供合理膳食的食谱,根据患者可摄入的蛋白质、热量,根据患者电解质的情况,建立食谱,每天提供不同的食物,并提供舒适、整洁的就餐环境,少量多餐。如口中有异味,应加强口腔护理。,护理要点,(四)活动指导 卧床休息,减少活动,稳定后,可逐渐增加活动,以不感到劳累为宜。,心包积液,正常时心包腔有15-30ml淡黄色液体, 起润滑作用。,心包积液,定义:心包腔内液体量增加,超过50ml,即为心包积液。病因诊断 心包积液只是一个临床表现,病因复杂,国内外文献报道居前五位的病因如下: 肿瘤性 心力衰竭 结核性 非特异性 尿毒症,心包积液的治疗,(一)原发疾病的治疗 心包积液的病程和预后主要取决于原发病因
13、 (二)心包积液的处理 心包穿刺术判定积液性质;缓解心包压塞的症状;注入抗菌药物或化疗药物。 心包切开术大量心包积液,达到持续引流的作用。 (三)心包积液伴心包压塞的处理 改善血流动力学扩容、增强心肌收缩力,维持血压。 降低心包腔内压力行心包穿刺或心包切开,经验总结,细致入微的观察 及时有效的治疗与护理 积极主动的医护之间、护患之间的沟通与互动 良好的环境与氛围,讨论,时书侠:密切监测患者的生命体征,包括神志、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等,观察患者有无头晕、心悸、乏力等贫血症状,发现异常及时汇报处理。在应用促红细胞生成素时要注意血压的变化,有无头痛头晕现象。 王艳芬:输血严格执行输血查对制度
14、,护理文件书写及时、准确、完整、规范,对患者注意动态评估,及时评价。 段艺旋:行心包引流时严格执行无菌操作,防止空气进入,指导患者以卧床休息为主,病情稳定后,可逐渐增加活动,以不感到劳累为宜。 公梦雪:注意观察引流液的颜色、性质、量,发现异常及时汇报医生, 密切观察患者的生命体征,尤其患者有先心、房颤,及时听取患者主诉。患者是否对心包腔引流管的注意事项的了解。以后我们要持续关注。,讨论,护士长:对于此例病人,我们要严防心包压塞的发生,一旦发现病人出现以下现象应立即采取必要的抢救措施,并同时汇报医生,给予及时处理。 如引流量较多,且引流管内有条索状血块挤出,或原先持续较多的引流突然停止或减少;患者血压下降,脉压差缩小,脉搏细弱、奇脉,心率加快;颈静脉怒张;患者可突然出现心搏骤停。对于此例病人,我们科并不常见,我们要多查阅相关资料,实施循证护理。通过这次查房,大家也学习了很多知识,对尿毒症我们又有了新的了解,对心包积液的护理大家要熟练掌握,护士是否能对患者现存的情况给予患者适宜的护理措施及健康指导。管道护理是否落实到位。这是我们在以后护理这个患者持续跟踪关注问题。,