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1、江西医专第一附属医院 刘小莲,抗菌药物抗菌处方权培训,2017年11月2日,2,“抗生素”是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的，对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质。 “抗菌药物”是指包括抗生素及其他一些人工合成的抗细菌药物。人工合成的抗菌药物如喹诺酮类、磺胺类、抗结核、抗真菌药。 “抗微生物药”是指对病毒、立克次体、细菌、原虫等所有微生物有杀灭活性的药物，它与 “抗感染药物”的区别只在于不包括蠕虫感染。抗菌素X 消炎药X,几个概念,青霉素类头孢菌素类头霉素类内酰胺类 碳青霉烯类抗生素 单环-内酰胺类大环内酯类 -内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 氧头孢烯类四
2、环素类 抗菌药物 利福霉素类糖肽类磷霉素喹诺酮类合成抗菌药物 磺胺类合成抗真菌药,抗菌药物分级管理,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为： 非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； 限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； 特殊使用级：具有以下情形之一的抗菌药物 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 价格昂贵的抗菌药物。 是管理概念，有别于临床“首选、备选”概念,抗菌药物分为：
3、非限制使用级、限制使用级、特殊使用级 三级 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量 特殊使用级抗菌药物 会诊人员 应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、 药学部门等具有 高级专业技术职务任职资格的医师 和抗菌药物等相关专业 临床药师 担任,我院抗菌药物分限分级,卫生部相关的管理规定和措施,2004年抗菌药物临床应用指导原则 卫生部办
4、公厅 200938号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理 2011-2013年为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 2012-8-1抗菌药物临床应用管理办法 2012国家抗微生物治疗指南 2014年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,2015版抗菌药物临床应用指导原则 第一部分内容解读,第一部分“抗菌药物治疗性应用的基本原则”,原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗”标题 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 可靠 、准确的病原学诊断,经验治疗不是无目标的用药,经验治疗中“
5、隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗经验治疗 个人经验 广覆盖治疗（大万能） 使用广谱抗菌药物经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原治疗3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药,给药途径（新增）,对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。 仅在下列情况下可先予以注射给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对治疗的依从性差,使用疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、
6、症状消退后7296 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、 骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。,非手术患者抗菌药物的预防性应用,2004版 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；不宜常规使用,2015版 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。
7、（新增）,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的-预防手术部位感染（SSI） 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感,围手术期抗菌药物的预防性应用,强调要点 抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 切口感染的预防措施：改善供氧、维持正常体温、液体治疗、严格手术操作流程及无菌技术操作规范、注意手术技巧。,清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官手术部位无污染，通常不需
8、预防用抗菌药物。（30%） 但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,预防用药适应证,国家卫计委明确规定：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间
9、较短（2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3 小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科,胸外科,普外科,骨科,眼、耳鼻喉、口腔科,妇产科,泌尿外科,1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,抗感染治疗应建立的临床药学思维,病,菌,药,合并其他的基础疾病？ 感染灶病理情况？,常见致病菌 耐药性评估,指南、共识推荐的药物 经验治疗可选的药物,综合评估患者的病情后，制定个体的抗感染治疗方案,人,病生理状态- 年龄- 基础疾病- 生理状态- 严重程度,有责任感地使用抗菌药物 正确的药物 正确的时间 正确的剂量 正确的疗程,我们的目标：,感谢聆听！敬请指正！,
