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1、消化系统影像学检查及诊断,西安交通大学第一附属医院 李妙玲,消化系统（digestive system)由消化道及消 化腺组成。消化道包括食管、胃、十二指肠、 小肠、结肠和直肠；消化腺包括肝脏、胆道 系统和胰腺，脾脏因与消化道比邻，也纳入 其内。消化系统分为三大部分：胃肠道、胰胆 管系统及实质性脏器。,胰胆管系统,组成：肝内外胆管、胆囊、胆囊管及胰 管。 检查方法、正常影像学表现、常见病,检查方法及正常影像学表现 腹部平片、口服胆囊造影、静脉胆囊造影、 经皮肝穿胆道造影、T-管造影、内镜胆道造 影（ERCP)、CT检查、磁共振胆道水成像(MRCP),Plain film gallstone,O
2、ral cholecystography,餐前、餐后,T- tube cholangiography,ERCP,PTC,正常胆囊CT平扫及强化扫描,正常肝外胆管的MRI表现,MRCP(magnetic resonace cholangiogrphy) 成像原理：选择较长的有效回波时间（effect TE）， 使含有大量活动质子、具有较长T2的胆汁在获得的重 T2WI上呈高信号，肝实质和周围软组织由于T2较短， 呈低信号，血液由于流空现象呈低信号或无信号。通 过对原始图像经最大强度投影（MIP）及表面遮盖显 示（SSD）等技术后处理，便可获得不同方位、不同 角度与ERCP相似的二维及三维图像。,
3、适应症：胆道系统的梗阻性病变，如肿 瘤、结石、炎性狭窄及胆道系统正常变 异的显示。,MRCP(magnetic resonace cholangiogrphy) 检查前的准备：检查前常规饮食8-12h，有利于胆囊 的良好显示，可以减少胃肠道内容物的影响；检查 前10-20min肌肉或静脉注射山莨菪碱20mg，可以减 少胃肠道的运动伪影；检查前训练患者屏气；有大 量腹水、胃肠道积液明显者，图像质量欠佳。,MRCP肠道准备优差对照,MRCP病变部位不同所致图像质量的不同，图1肝门部胆管癌，图2肝内胆管癌,图1,图2,MRCP胰胆管的正常表现及变异,胆道系统的常见病 急性胆囊炎 胆囊结石、肝内外胆管
4、结石 胆囊癌 肝外胆管癌,急性胆囊炎,表现为：胆囊壁增厚，囊壁3mm，胆囊增大，直径5cm，胆囊周围水肿，少数有胆囊窝积液，表现为胆囊窝周围肝实质低密度影。,少见类型： 气肿性胆囊炎，胆囊内、胆道内、胆囊壁间及胆囊 周围可有气泡和线状气体影； 出血性胆囊炎，除胆囊壁增厚，囊内结石外，胆囊 血性内容物。,急性胆囊炎C T平扫，胆囊增大，边界模糊。,急性胆囊炎CT扫描：胆囊壁增厚，边界模糊,胆囊内及胆囊壁积气,胆囊或胆管结石,胆结石的成分：胆固醇、胆色素、钙 X线片或CT表现：胆囊或胆管内高密度影；胆囊或胆 管内低密度影；可合并胆囊炎、胆管炎表现。,MRI表现：在T1WI和T2WI均表现为信号缺失
5、，呈低信 号或无信号，偶然情况下可表现为高信号或混杂信 号，但在MRCP均表现为充盈缺损，易于显示。,不同类型的胆结石及胆管结石,ERCP:Stones in common bile duct,MRCP胆总管下端结石,MRCP胆囊多发结石，胆总管下端结石，胆囊炎,MRCP肝内外胆管多发结石,胆囊癌,胆囊是肝外胆道癌的好发部位，胆囊癌临床治疗效果差，应得到临床重视。胆囊癌与胆结石间的发病率有一定关系，85以上的病人合并胆结石。发病年龄在50岁以上，女性多于男性，女：男为3：1。,病理：多发生于胆囊体部和底部，偶尔亦见于胆囊颈；多为腺癌，可分为浸润型和乳头状型。,CT表现：根据其形态的改变分为3种
6、：胆囊壁浸润增厚型、腔内型和肿块形。壁的增厚多为局限性不规则性，少数表现为胆囊壁的均匀增厚，与炎症难于鉴别，但胆囊壁增厚大于1cm者应高度怀疑胆囊癌。,腔内型主要表现为突向腔内的肿块，可有宽而不规则的基底和呈草莓样，蒂难以观察到，胆囊壁正常。肿块型表现为胆囊区的不规则肿块，胆囊的基本形态消失，晚期胆囊癌多呈这种表现。注意胆囊周围脂肪层的消失。并发症 肝内外胆道的梗阻,胆囊壁浸润增厚型,肿块型伴肝内胆管扩张,肿块型伴肝内胆管扩张,T1WI,T2FS,胆管癌,病理：大体形态分3型，结节型、侵润型和乳头型，以浸润性多见；按发生部位分4型：周围型（肝内胆管癌）、肝门型、肝外胆管型和壶腹型，以肝门型常见
7、。影像学表现：直接征象：胆管壁的增厚和/或肿块，胆道的狭窄，肿块常较小，平扫难以显示，动态强化扫描有助于病变的显示；,间接征象：近端胆道的扩张及肝叶的萎缩；胆囊常缩小，胆囊增大常提示胆囊管受侵及或肝门淋巴结肿大压迫胆囊管。 MRCP：可很好的显示胆管扩张的程度和范围及梗阻的形态特点。胆管癌的胆管扩张多表现为中-重度扩张，扩张的胆管呈软藤状，个别呈囊状，截断区呈残根状。病变位置越高，发生梗阻就越早。,MRI：肝门部胆管癌、胆囊结石,肝门部胆管癌,肝门部胆管癌,肝门部胆管癌致肝内胆管扩张,肝门部及肝内胆管癌,消化系统实质性器官,消化系统实质性器官：肝、胰、脾 主要影像学检查方法： CT平扫、强化
8、MRI平扫、强化 CTA、CTV,MRA、MRV,原发性肝细胞癌 （Hepatocellular carcinoma, HCC),病理分型：结节型（单结节、多结节）、巨块型（直径5cm）、弥漫型。特殊型 外生性肝癌（有蒂或无蒂突向肝外，位于肝包膜下); 小型肝细胞癌（中国肝癌病理协作组的标准是单个癌结节最大直径3cm，多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和应 3cm。,转移:血行转移，淋巴转移，种植性转移（少见）。肝细胞性肝癌易侵犯血窦，在门静脉内及肝静脉内形成癌栓。合并肝硬化:HCC合并肝硬化的发生率很高，统计约占80左右，同时肝硬化患者中有2540合并HCC。,CT表现 平扫一般为低密度
9、,极少数为等密度或高密度,钙化少 见;结节型边界清,有假包膜;巨块型坏死多见。 增强扫描：“快进快出”，门静脉、下腔静脉内可见 癌栓。 MRI表现 T1WI信号表现多样，大多数为低信号，少数 为等信号和高信号；T2WI90%为高信号，均匀或不均匀， 较大的病灶中心常不均匀，因液化、坏死、出血、钙化 表现为更高或低信号。LAVA动态强化。,肝细胞癌MRI特征性表现： 脂肪变性TIW同、反相位可显示； 假包膜 TIWI对包膜的显示很敏感，直径3cm的肝癌，包膜 的出现率为70-80%，表现为肿块周围完整或不完整的低信号 带，厚0.5-12mm；,镶嵌征：在T2WI高信号的病灶内出现线状的低信号结构
10、，直 径3cm的病灶，出现率为83%。病理上为瘤内融合的有活力 的小结节被薄的隔膜或坏死分隔开来。整个病灶信号不均匀 ，呈“棋盘格”状的高信号； 肿瘤侵犯血管：血管受压移位，癌栓形成。,CT平扫：等密度病灶，中心密度更低，外周可见包膜,CT强化：快进快出，门静脉受压移位,CT强化：多结节型，快进快出,门静脉MIP及VR图，显示门静脉主干及下腔静脉癌栓，门静脉海绵变性,肝动脉VR及MIP图，图1显示肝内动静脉瘘，图2显示肿瘤供血动脉,图1,图2,镶嵌征，重T2表现更明显,肝右叶巨快型肝癌，肝内外门静脉癌栓形成，下腔静脉受压变形,肝右叶前下段肝癌肝内门静脉癌栓形成,T2WI,T1WI*+ FS,小
11、肝癌合并肝血管瘤正反相位 In Phase and Out Phase,动态增强扫描，层厚6cm，显示肝硬化基础上的肝细胞肝癌病灶。 3D薄扫，便于更小病变的检出。,门脉期,动脉期晚期,延迟期,转移性肝癌,病理 人体任何部位的恶性肿瘤均可转移至肝脏，最常见的为消化系统的恶性肿瘤。转移癌的形态大小数目多变，以多个结节病灶较普遍，以肝脏表面分布为主，较少合并肝硬化。其组织学特征与原发癌相似。转移瘤可发生坏死、囊变、病灶内出血及钙化。转移瘤多数为少血供。病灶周围一般无假包膜。,CT表现 平扫 密度 低密度 等密度 高密度 病灶内的钙化 见于结肠粘液癌、胃粘液癌、卵巢癌 等 增强扫描 目的 提高小病灶
12、的检出率，了解血供情况。 1）病灶边缘强化：环形强化-特征性 2）整个病灶均匀或不均匀强化,3）少数富血供的肿瘤于动脉期强化显著 4）延迟扫描病灶强化消退，与肝实质密度差异最大 5）囊样改变 6) “牛眼征”，强化扫描时，病变中心为低密度，边缘强化，最外层密度低于肝实质，也有中心为高密度的 7）血管受侵少见，假包膜少见，常有原发肿瘤。,肝转移癌,CT平扫：结肠癌肝转移,结肠癌 肝转移,卵巢癌肝转移,胰腺癌肝转移,转移瘤特征性强化特点-环形强化,转移瘤特征性强化特点-环形强化,肝血管瘤,发病率：多见，Adam等统计占肝脏良性病变84 病理：大多为海绵状血管瘤，病灶中央可见瘢痕组织， 偶尔见钙化；
13、极少为毛细血管瘤及血管内皮瘤 CT表现 平扫 低密度；增强扫描 “早进晚退”,裂隙状瘢痕未强化,中央瘢痕,与囊中对比,肝囊肿,病理 分为单纯性肝囊肿及多囊肝 CT表现 低密度，不强化,急性胰腺炎,病因 胆源性 酒精性 ERCP等术后 感染性 药物性 代谢性等 病理 早期，胰腺间质充血水肿，少数中性粒细胞浸润，胰腺轻度肿胀。随着病变的进展，出现出血坏死，呈局灶性或弥漫性，腺泡及小叶结构模糊不清，胰腺内、胰腺周围、肠系膜、网膜、后腹膜脂肪不同程度坏死。,CT检查的目的：协助临床诊断；了解胰腺炎的并发症，如出血、坏死、积液、脓肿、假性囊肿的形成等提供病变的程度、范围和定位方面的资料；胰腺炎特别是并发
14、症治疗前后的随访，协助临床判断病情的严重程度及预后。,CT表现 按照病理发展过程，急性胰腺炎分为急性单纯性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎。急性单纯性胰腺炎：体积增大，弥漫或局限；密度减低；胰腺轮廓清楚和模糊；胰周积液；强化均匀一致。,CT急性单纯性胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎胰腺体积的改变：明显弥漫性增大；胰腺密度的改变：与病理变化密切相关，水肿密度稍减低；坏死密度更低，接近于水；出血CT值升高；各种病理变化并存混杂密度。强化扫描坏死区不强化。,胰腺包膜的改变：胰腺的体尾部有一层菲薄的纤维薄膜，正常时CT不易显示。当胰腺炎时，包膜水肿增厚，可达1mm；当胰腺发生坏死，包膜下有积液时，包膜被掀起。
15、多见于胰腺体尾部的前面，后面由于缺乏脂肪不易显示。胰周的改变：胰周脂肪坏死液化；小网膜囊积液、胰源性腹水；左肾前旁筋膜增厚、积液；个别病例还可累及降结肠导致出血、坏死和穿孔，形成局部软组织块，颇似结肠肿瘤向外侵犯。,胰腺炎扩散的范围：右前肾旁间隙；肾周间隙；后肾间隙；经小网膜囊和静脉韧带进入肝实质；脾脏；经膈肌脚之间和裂孔进入纵隔；经横结肠系膜达横结肠；沿小肠系膜根部扩展。,并发症：（1）蜂窝质炎 蜂窝质炎由炎性肿块、硬结的胰腺和胰周坏死的脂肪结缔组织构成，由含蛋白酶的胰液外溢引起。CT上表现为胰周、小网膜囊、左肾前间隙大片不规则低密度软组织影。当蜂窝织炎穿破肾旁筋膜侵及肾周脂肪时，显示“肾晕
16、征”；当炎症蔓延至后肾旁间隙及后腹壁时，腰部皮肤变色Turner征。,（2）脓肿：坏死组织和蜂窝织炎均可继发感染形成脓肿。脓肿可位于胰腺内或胰腺外。病灶内的气体和强化扫描有助于脓肿的诊断。（3）假性囊肿：大约在病程的46周形成，为积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹而成。可位于胰腺内或胰腺外，单发或多发，直径1-2cm至10cm以上，大多是单房，偶尔多房，可见分隔，囊壁厚薄不一，可强化。,（4）血管方面的并发症：门脉系统血管闭塞和静脉血栓形成；胰液或炎症侵蚀胰周血管，致其破裂出血，形成假性动脉瘤。 （5）50%可并发胆道结石。,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎胰颈部未强化，左侧肾旁前间隙积液,急性坏死性胰腺炎-小网膜囊及左肾前旁筋膜蜂窝织炎,急性坏死性胰腺炎腹膜后脓肿及左侧肾旁前及右肾前间隙积液,胰腺内的假性囊肿,急性胰腺炎假性囊肿,急性坏死性胰腺炎左侧腰大肌脓肿形成,F，61Y，急性胰腺炎治疗后3M，左后背部包块1M,巨大脓肿形成。,
