意识障碍诊断与鉴别诊断

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1、意识障碍诊断及鉴别诊断,一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理,六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则,一、定义,1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。,意识清晰的人应当具备两个最基本的条件,一是对外界环境的认知功能，即对时间、地点和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等思维的过程。

2、一是对自身的认知功能，也就是自知力，包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。,二、病理生理学基础,意识可以分成两个组成部分：意识的“内容”和“开 关”系统。 意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完 整 。 觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上 行激活系统的完整 。 当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广 泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变， 即可造成意识障碍。,几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来 完成的，意识也可以这样看。动物实验和临床观 察表明：感受器、传出神经和效应器的损害不会 引起意识障碍，而传入神经和中枢整合机构才是 引起意识障碍

3、的主要部位。,（一）感受器,人体的感受器包括一般感受器和特殊感受器两大类。 一般感受器包括感受触觉、痛觉、温度觉、空间位置觉等深浅感觉的神经末梢，在全身皮肤、粘膜上普遍存在； 特殊感受器包括视觉感受器（眼）、听觉感受器（内耳）、味觉感受器（舌）等，主要位于头面部，功能分化十分专业化。,动物实验证实，如果把动物的全部感受器去 除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水 仍可进行。微电极的脑电图示睡眠图，但中间杂 以快活动，有时还可出现或节律，说明虽对 外界刺激的感受功能已丧失，但中枢活动仍正常 ，处于觉醒状态。,（二）传入神经,也即意识的“开关”系统，包括特异性上行性投射系统和非特异性上行性网状

4、激动系统。 所谓特异性上行性投射系统就是经典的感觉传导通路的总称。如上所述，即使全部感觉传入通路都损坏，中枢仍处于觉醒状态，对意识的影响不大。,传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三条通路： 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。,颅内、外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程

5、度的意识障碍。 存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性网状抑制系统，有利于维持大脑皮层适度的兴奋状态，不至于过度兴奋或抑制。,（三）中枢整合机构,指双侧大脑皮层，这是意识“内容”的所在部位，即各种高级神经活动。 50年代曾认为：大脑皮层是意识的中枢，如果双侧大脑皮层受到损害，就会发生意识障碍。 60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大脑皮层切除，结果发现黑猩猩的“学习”机能丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。,临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立，但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才可能出现意识障碍。

6、 现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反射、学习机能有关，而不是维持觉醒状态的首要条件。,（四）传出神经,指皮质脑干束和皮质脊髓束，也就是大脑皮层的传出纤维锥体束。 锥体束在脑干内比较密集，形成中脑脚、桥脑腹侧的锥体束以及延髓的锥体交叉。,如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活动、不会伸舌和四肢瘫痪状态，有些病人只保留睁闭眼动作，不仔细观察极象昏迷，但实际上病人意识完全清醒，和外界环境的交往可以靠睁闭眼来实现。这种特殊形式的意识状态称为闭锁综合征（Locked-insyndrome），以脑干出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。,（五）效应器,指肌肉和骨骼。

7、 在临床工作中，严重的肌病、肌炎、肌萎缩或广泛的骨骼疾病，都不会导致意识障碍。,总之，从反射弧的五个部分来分析，影响意识最重要的结构是上行性脑干网状结构，只要上行性脑干网状结构受到损害，病人就不可避免地出现意识障碍，不能维持觉醒状态。其次是中枢整合机构，广泛的、弥漫的大脑皮层损害会引起意识水平低下，条件反射难以建立。感受器、传出神经和效应器的损害并不能导致意识障碍。,三、意识障碍的分类,（一）以觉醒障碍为主的分类主要在脑干 （二）以意识内容障碍为主的分类主要在大脑皮层 （三）意识模糊脑干和大脑皮层都受影响,（一）以觉醒障碍为主的分类,1嗜睡 2昏睡3昏迷,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷,过深昏迷（脑

8、死亡）,1、嗜睡 嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。2、昏睡 昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。,3、昏迷 昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。,根据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。（1）浅昏迷：

9、患者表现意识丧失，对高声无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般尚平稳。,（2）中度昏迷：较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸循环功能一般尚可。,（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒死状态。（4）过深昏迷（脑死亡）：近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷范畴，脑死

10、亡是一种不可逆的脑损害，表现为全脑功能丧失，神经系统已不能再维持机体环境的稳定性。,脑死亡,国内诊断标准（草案）： 深度昏迷，对任何刺激无反应； 自主呼吸停止； 脑干反射全部或大部分消失； 阿托品试验阴性； EEG呈等电位； 其它：TCD示颅内血流停滞,（二）以意识内容障碍为主的分类,1.谵妄状态2.持续性植物状态,1.谵妄状态,其状态又称急性精神错乱状态，最常见于急性弥漫性脑损害或脑的中毒性脑病、脑炎、脑膜炎，偶见于右侧半球顶枕区较大面积的脑梗死。 患者表现觉醒水平差，定向力障碍、注意力焕散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱，多数患者伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和判断妄想等，可呈间歇性

11、嗜睡或彻夜不眠等，也可有发热、颤抖及酒精和药物性谵忘，易伴发抽搐发作。,2.持续性植物状态,是一种严重的意识障碍，患者表现为双眼睁开，眼睑闭合自如，眼球无目的的运动，貌似清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对自身和外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话，不能执行各种动作指令，肢体无自主运动，这种意识障碍是单纯的高级神经活动的极度抑制，而皮质下觉醒状态依然存在的分离状态。,（三）意识模糊,也叫意识混浊，是一种较轻的意识障碍，主要包括觉醒与认识两方面的障碍。常见于老年性缺血性卒中，肝肾功能障碍引起的代谢性脑病，在系统感染及发热的基础上，再加上一些精神创伤刚进行过手术

12、的高龄患者，某些药物用量过大及一些营养缺乏的患者。,患者表现为淡漠和嗜睡，对时间定向障碍最明显，其次是地点定向，但对自己辨认则无困难。 此外，尚可有注意力缺陷，知觉及思维错乱，有时出现烦燥不安，幻觉，精神错乱等，可见生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放松困难等运动异常。,（四）按意识障碍的严重程度、意识范围的大小、思维内容和脑干反射把意识障碍分,1.轻度意识障碍,2.中度意识障碍,3.重度意识障碍,混浊状态,意识模糊,嗜睡状态,朦胧状态,谵妄状态,昏睡状态,昏迷状态,深昏迷状态,持续性植物状态,几种特殊类型的意识障碍,醒状昏迷、睁眼昏迷,去皮质状态（去皮质综合征） 见于皮层广泛损害性病变，

13、但皮层下及脑干功能保存。,能睁眼或出现无目的眼球活动； 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动； 脑干反射存在，大小便失禁，喂食可有无意识吞咽，病理征阳性； 有睡眠觉醒周期； 缺乏情感反应； 肌张力高，上肢屈曲，下肢伸性强直状态。,无动性缄默 脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害 大脑半球及其传出系统正常。,睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动； 没有或几乎没有自发的言语或活动能力； 随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答； 四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应； 肌肉松弛，无痉孪或强直发生； 睡眠觉醒周期保存； EEG呈广泛慢波。 无锥体束征,植物状态 大脑严重受

14、损，脑干功能基本保存。,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； 保存自主呼吸和血压； 存在睡眠觉醒周期； 不能理解或表达语言； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的性眼球跟随活动； 丘脑下部及脑干功能基本保存。,持续植物状态,1972年由 Jennett首次提倡使 用，特指各种病因所致的脑广泛损 害，缺乏皮质神经功能而长期生存 的一种特殊意识障碍。,几种类似意识障碍的状态,1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应，呼吸急促或屏气，瞳孔对光反射存在，神经系统无阳性体征。2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱，缓解后有记忆。,

15、四、昏迷的病因分类,按颅内系统和颅外系统将昏迷分为颅内疾病和颅外疾病两类；,1.颅内疾病,1）脑血管病：脑出血（丘脑、基底节、桥脑、小脑、皮质下白质、脑室等出血），脑梗塞，蛛网膜下腔出血（动脉瘤、动脉畸形、动脉硬化等引起出血）。 2）颅内占位性病变：各种脑肿瘤，脑囊肿等；,3）颅内感染：乙型脑炎，森林脑炎、化脓性脑膜脑炎、病毒性脑炎等原因引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑干脓肿，严重脑囊虫病，脑血吸虫病、脑原虫病，脑弓形虫病，脑结核病，隐球菌性脑炎等。4）颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，脑弥漫性轴索损伤、颅内血肿等。5）癫痫：全身性强直、阵挛性发作,2. 颅外疾病,1）系统性疾病2）中毒性脑损害,1）

16、系统性疾病（1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病（2）肺性脑病（3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病等（4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严重心律紊乱等（5）胰性脑病,（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷（7）低血糖性昏迷（8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘液性水肿昏迷，肾上腺危象（9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷（10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒,2）中毒性脑损害（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye综合征、流行性出血热、伤寒和败血症（2）药物中毒：酒精、镇静催眠药、

17、抗精神病药、阿片类等（3）农药中毒（4）有害气体中毒（一氧化碳等）,（5）有害溶剂中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）（6）金属中毒（7）动物及植物毒素中毒（鱼胆、毒蛇、河鱼，木薯、白果、毒变甘蔗等）,雷亥(Reye)综合征,又称为内脏脂肪变性脑病，发病原因尚不清楚，可能系多种 因素综合作用所致。病理上表现为包括肝脏在内的多种脏器脂肪 变性和严重脑水肿。本病极少见，好发于6个月至15岁的儿童， 成人也可患病，无性别差异，可有病毒感染、发热和服用阿司匹 林的病史。本病的典型临床经过分为感染期和脑病期，两期之间 可有短期的缓解。常在出现发热等明显感染症状56日后，开始 频繁呕吐、抽搐，继之出现进行性意识障碍直至昏迷。颅内压增 高而无脑膜刺激征，脑脊液的非炎性改变为其特征。肝脏可能肿 大，肝功能试验明显异常。本病预后差，存活率仪为2030 ，严重病例于数小时内死亡，但轻症病例可能仅有呕吐及肝功能 异常。,