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1、,导管相关血流感染的监测与诊断中国医学科学院血液病医院张艳华2014年9月,血管内导管相关感染的概念,导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养， 确认有微生物生长（15CFU）.定植：微生物在人体体内一定环境或解剖位置落脚或存活但不引起疾病的状态。感染：病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。是病因、宿主、环境三角的动态相持过程。,血管内导管相关感染的概念,导管相关感染 出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导 管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或 不伴有血行感染。隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和
2、（或）大于 2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表 面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏 死。可伴或不伴有血行感染。导管相关血行感染,导管相关血流感染（简称CRBSI）的定义,中央导管相关血流感染(CLABSI)：指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管 48h内发生的原发性，且与其他部位存在的感染无关的血流感染。美国CDC从2008年启用此定义为导管相关血流感染的监测定义。中央导管相关血流感染预防与控制最佳实践,导管相关血流感染（简称CRBSI）的定义,卫生部办公厅关于印发导管相关血流感染预防与控制技术指南（试
3、行）的通知卫办医政发2010187号 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,中央导管相关血流感染（CLABSI）概述,美国每年中央导管相关血流感染发病人数近25万，造成 的经济损失超过90亿美元，归因死亡人数超过3万人。发展中国家CLABSI发病率是美国3-
4、4倍。置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是CLABSI最常见的发病原因。 CLABSI是可以预防的，近年来通过采取循证干预措施，美国ICU的CLABSI发病率明显下降。医院感染预防与控制临床实践指引（SIFIC）,中央导管相关血流感染（CLABSI）概述,美国每年中央导管相关血流感染发病人数近25 万，造成的经济损失超过90亿美元，归因死亡人数 超过3万人。发展中国家CLABSI发病率是美国3-4倍 。置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是CLABSI 最常见的发病原因。CLABSI是可以预防的，近年来 通过采取循证干预措施，美国ICU的CLABSI发病率明 显下降。医院感染预防与控制临床实践指
5、引（SIFIC）,病原谱,美国CDC/NHSN2006-2007从10064例CLABSI获取的共11428份病原学数据显示，CLABSI的病原谱与大部分医院感染的病原谱基本一致，与以前监测数据比较发现，这些病原菌的耐药状况不容乐观，58.6%的金黄色葡萄球菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），36.4%的肠球菌为耐万古霉素肠球菌（VRE），耐亚胺培南或美罗培南的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌分别达到了23%、10.8%和29.2%。,美国CDC/NHSN2006-2007年CLABSI病原谱分布,中央导管相关血流感染（CLABSI）病原学特点,感染病原菌有4种可能：插管部位皮肤
6、、导管接 头、其他感染灶的血行播散、污染的静脉输液，前 两者是最为重要的感染来源。置管后7日内发生的导 管腔内微生物定植和CLABSI，最常见来源是插管部 位皮肤，7日以后则主要来源于导管接头。最常见的 病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 肠球菌和念珠菌。随着多重耐药菌形势的日益严峻 ，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染有增多 趋势。,导管相关血流感染的诊断标准,临床诊断标准:(符合下列情况之一)静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑.沿血管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素）经血管介入性操作，发烧380C，寒战或低血压，无其他原因可解释。来源：卫生部亚太感染控制
7、学会合作项目,导管相关血流感染的诊断标准,实验室-保留导管 一般要求留取2份血标本，一份来自外周静脉，另一份来自导管内，两份血源的采集时间应接近（不5分钟）且同时送检。来源：卫生部亚太感染控制学会合作项目,导管相关血流感染的诊断标准,实验室-不保留导管 从独立的外周静脉采2套血，同时在无菌状态下取出管，剪下导管尖端5CM或近心端，一并送细菌室培养。来源：卫生部亚太感染控制学会合作项目,美国CDC/NHSN2008年更新发布的急性诊疗机构医院感染监测定义和特定感染类型的标准-血流感染的诊断标准实验室证实临床诊断,实验室证实的血流感染,标准一 至少1套或1套以上的血液培养出确认的病原体，并且血中微
8、生物与其他部位感染无关。标准二 （1）患者至少有以下一种症状或体征：发热（体温380C）、寒战、低血压（收缩压90mmHg）.(2) 至少2套不同时段的血培养分离出常见的皮肤污染菌，并且患者体征、症状和阳性实验室结果与其他感染部位无关。（1）、（2）两点必须都满足。,实验室证实的血流感染,标准三 （1）1岁及1岁以下的婴儿至少具有下列一项症状或体征：发热（肛温380C）、体温过低（肛温370C）、呼吸暂停、心动过缓。（2）至少2套不同时段的血液培养分离出常见的皮肤污染菌，并且患儿体征、症状和阳性实验室结果与其他感染部位无关。（1）、（2）两点必须都满足。,临床脓毒血症,临床脓毒血症必须符合下列
9、标准1. 1岁及1岁以下的婴儿2. 没有其他确定的原因，至少有下列一项症状或体征：发热（肛温380C）、体温过低（肛温370C）、呼吸暂停、心动过缓。3. 同时满足以下三点（1）没有做血液培养或血液培养未检出病原微生物。（2）没有其他部位的显性感染。（3）医生针对此脓毒血症给予抗生素治疗。,导管相关血流感染的监测,观察插管处局部情况及患者病情 及时正确采样及送检 填写医院感染登记表及相关表格 积极救治病人 分析感染病原菌及原因，采取有针对性的预防与控制措施 总结经验,导管相关血流感染的监测,筛选指证： 病房内携带中心静脉导管超过48小时，出现原因不明的发热T380C或低血压,儿童患者出现低体温
10、者处置方法：临床医护人员送检微生物标本。感控人员填写CRBSI病人目标监测日常记录表。,导管相关血流感染的监测,采血方法： 消毒： -采血者用乙醇消毒凝胶洗手。 -75%乙醇消毒血培养瓶口的橡胶塞，彻底待干（60秒） -用2%氯已定乙醇消毒皮肤，彻底待干（60秒） 两个部位的采血时间接近，不超过5分钟。 每瓶采血10ML，尽量保证两套血培养采血量达40ML，提高阳性检出率。 采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室，采血后的血培养瓶室温放置不得超过12小时。,导管相关血流感染的监测,送检方法： 临床医生首先判断是否有保留导管的必要性，按导管保留与否分别采用不同的送检方法。保留情况：采取至少两套血
11、培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。不保留情况：从独立外周静脉无菌采集2套血培养，无菌状态下取出导管并剪下5CM导管尖端送实验室。,中心静脉导管相关血流感染监测方法,发病率监测监测对象：选择中心静脉导管相关血流感染的高危人群开展监测。特殊诊疗区域，包括血液/肿瘤病房、骨髓移植病房。 监测时间：1个季度。 监测方法：由医院感染专职人员或经过培训的临床医务人员前瞻性主动收集监测数据，但中心静脉导管相关血流感染病例的确诊应由临床医生、微生物室专家、医院感染管理专职人员共同做出最终判断。 监测内容：
12、收集分母数据 每日同一时间在开展监测的场所收集住院和使用中心静脉导管的患者人数，填写“患者日志”监测表。收集分子数据 在开展监测的场所，按照医院感染监测定义寻找中心静脉导管相关血流感染病例，填写中心静脉导管相关“血流感染登记表”。,监测分析,监测反馈：评价中心静脉导管使用率和中心静脉导管相关血流感染发病率与国际国内监测数据中百分数相比较，分析是否存在“低”和“高”异常值，及时向监测科室反馈并采取针对性措施。,依从性监测监测对象：进行中心静脉导管插管的诊疗场所，包括：开展中心静脉导管相关血流感染监测的科室同时进行。 监测时间：1个季度。 监测方法：有经过培训的插管者或在场的观察者（如协助插管的护
13、士），在插管时或插管后不久填写“中心静脉导管实践质量（依从性）监测表”。 监测内容：（1）收集分母数据 在开展监测的科室收集进行中心静脉导管插管的患者人数。（2）收集分子数据 记录所有基于循证证据的实践项目的依从情况，如最大无菌屏障预防、插管理由、皮肤消毒、插管前手卫生、导管类型、插管部位以及导丝的使用。,监测分析,监测反馈：评价监测科室单个实践项目和干预组合的依从性，必要时结合中心静脉导管相关血流感染发病率进行综合分析，及时向监测科室反馈并采取针对性措施。,导管相关血流感染(CRBSI)监测流程,责任护士每4h观察穿刺部位，若发现以上疑似症状在患者寒战或发热时采血,病房带有中心静脉导管的患者
14、,1.发热，T38OC,寒战和/或低血压，1岁患者T370C。 2.静脉穿刺部位有脓液/渗出液/弥漫性红斑。 3.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素）。,通知感控护士和主管医生，提示医生填写“培养申请单”，感控护士填写 CRBSI病人目标监测日常维护记录,医生首先判断导管是否仍有保留的必要性，按导管保留与否分别采用不同的送检方法,保留导管： 外周V血1份， 导管V血1份,手清洁；无明显污染使用速干消毒液洗手。 血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，彻底待干。 抽血部位皮肤消毒：2%氯已定乙醇消毒二遍，彻底待干。 采血量：每瓶10毫升。,拔除导管： 2份外周V血，导管尖端5CM,送化验室：室温放置不超过12小时,实验室提供培养结果,临床医生根据生物学检测结果判断是否为CRBSI,病程记录护理记录,阳性，涂片，镜检报告： 提供最终鉴定药敏报告,阴性，报告,感染科专职人员定时到病房与科室感控人员观察与感染有关的因素。,1.每天由科室感控人员记录数据并对数据进行整理，每月月初上报感染科 2.科室每月小结，找出不足，及时改正。 3.感染科每3个月得出CRBSI（全院、科室），必要时召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议。,谢谢,请大家批评指正,
