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1、胰腺癌及胰腺其它肿瘤,,胰腺肿瘤提纲,胰腺外分泌肿瘤1.胰腺导管腺癌：最常见（重点）2.胰腺囊腺瘤： 胰腺浆液性囊腺瘤胰腺粘液性囊性肿瘤3. 胰腺囊肿：真性囊肿；假性囊肿 胰腺内分泌肿瘤1.功能性内分泌肿瘤：胰岛细胞瘤常见胰岛素瘤2.非功能性内分泌肿瘤,复习解剖,胰 pancreas 的解剖,1.分部 胰头3.0cm胰颈胰体2.5cm胰尾 2.0cm,胰头的毗邻:上右下: 十二指肠 前面：横结肠及其系膜后面：胆总管 下腔静脉 右肾静脉,毗邻 ：,胰体的毗邻: 前面: 胃后面:腹主动脉 左肾及肾上腺 脾静脉上面：脾动脉,正常胰腺CT平扫,胰腺体、 尾部,胆 囊,肝右 叶,脾,肠管,下腔 静脉,膈
2、脚,腹主 动脉,静脉注入造影剂后，正常胰腺CT对比增 强扫描,胆囊,肝右 叶,下腔 静脉,胰体,胰尾,脾,肾,肠管,脾静 脉,静脉注入造影剂后，正常胰腺CT对比增 强扫描,胰头,下腔 静脉,肝右 叶,腹主 动脉,肾,肠管,脾静 脉,脾,胰腺癌 Pancreatic Carcinoma,病因与发病机制,吸烟因素发病率比不吸烟者高23倍 发病平均年龄提前1015年 机制：1 烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变 2 烟草中致癌物入血后经胰腺排泌3 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释 放，导致血液中胆固醇水平明显升高,病因与发病机制,饮酒因素酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性胰腺慢性炎症 胰腺
3、损害致癌物质（亚硝胺BOP） 致癌,病因与发病机制,饮食因素 高甘油三酯 高胆固醇 低纤维素 胰腺癌 咖啡饮料,病因与发病机制,环境因素 某些金属 焦碳 煤气厂工作 石棉 干洗中应用祛脂剂 -萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物,病因与发病机制,胰腺炎 糖尿病 内分泌功能紊乱,病因与发病机制,遗传因素 人种：黑人白种人犹太人其他人群 家族性,病 理,发病部位 胰头部 60-70体部 25尾部 5弥漫性或多灶性 10,病 理,大体病理 小癌肿 不规则结节感 大癌肿 与周围胰腺组织分界不清楚切面呈灰白或淡黄白色形态不规则 棕红色出血斑点或坏死灶,病 理,分化不良 : 无腺管
4、状结构 ,实心索条状、巢状、片状、 团簇状弥漫浸润 .细胞 : 大小和形态不一，边界不清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁 电镜:见粘原颗粒(mucinogen granules)无酶原颗粒(zymogen granules),病理分类,来自胰导管上皮 ：质地坚硬 ，统称为硬癌 胰腺泡细胞 ：质地柔软 成肉质型,Hermreck分期,I期：肿瘤仅位于胰腺原位期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等)期：肿瘤已转移到局部淋巴结期：伴远隔转移或腹腔种植,TNM分期(，2002),-原发肿瘤 原发肿瘤无法评估 0无原发肿瘤证据 原位癌 1肿瘤局限于胰腺,长径2 2肿瘤局限于胰腺,长
5、径2 3肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉 4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉,TNM分期(，2002),-区域淋巴结区域淋巴结转移无法评估0无区域淋巴结转移1有区域淋巴结转移,TNM分期(，2002),-远处转移远处转移无法评估0无远处转移1有远处转移,TNM分期(，2002),组织病理学分级 :分化程度无法评估 1:高分化 2:中分化 3:低分化 4:未分化,UICC（国际抗癌联合会） 胰腺癌临床分期,转移方式,直接蔓延 淋巴转移 血行转移 沿神经鞘转移，嗜神经生长！,临床表现,临床特点：病程短、发展快、迅速恶化 腹胀痛不适 轻 重 压迫胰管 压力增高 持续性或间歇性胀痛 胰腺炎
6、 内脏神经痛 胰头癌 右上腹痛胰体尾部癌 偏左/全腹 进展期 腰背痛 束带状痛仰卧加重（夜间明显） 坐起或向前弯腰、屈 膝,临床表现,体重减轻胃纳减退胰腺外分泌功能不良胰液流出受阻 消化/吸收功能 进行性消瘦,临床表现,梗阻性黄疸（胰头癌）胆总管下端受侵犯 被压迫进行性 梗阻性黄疸 Courvoisier库瓦西耶征 ：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者 。对胰头癌具有诊断意义,临床表现,腹块属晚期体征肿块：形态不规则大小不一质坚固定有明显压痛腹块多见于胰体尾部癌,临床表现,其他消化道症状 消化不良症状 l0严重便秘15腹泻脂肪泻为晚期表现 上消化道出血 (10) 侵犯邻近空腔脏器 急性或慢性出血
7、 继发门静脉高压症 大出血,临床表现,症状性糖尿病 血管血栓性疾病 1020 胰体、胰尾癌多见多发生于下肢分化较好的腺癌更易发生动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉,临床表现,精神症状焦虑、急躁、忧郁、个性改变发生机制不明可能与疼痛、不能进食 、安睡 有关 急性胆囊炎或胆管炎4突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结石引起,临床表现,其他症状发热明显乏力小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下 脂肪坏死原因不明的睾丸痛锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大 发硬,X线检查,钡剂造影低张十二指肠造影 ：胰头癌：反“3”字征
8、；十二指肠粘膜破坏或肠腔狭窄胰腺体尾部癌：十二指肠水平段壁僵硬、狭窄、粘膜破坏 ，梗阻早期：无异常。,X线检查,逆行胰胆管造影（ERCP）诊断率8590左右、较B超或CT高 对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义表现为:阻塞型局部狭窄型进行性狭窄型异常分枝型 优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头 及胰管和胆管的形态变化,X线检查,选择性腹腔动脉造影诊断准确率约90左右通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等,X线检查,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）显示胆管梗阻部位、程度以及和
9、结石鉴别如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成功率在90以上,CT检查,首选！ 诊断率7588左右 非侵入性显影技术 、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等 平扫加双期扫描,胰腺癌CT表现,直接征象 局部增大，软组织密度肿块形成，边缘不整 内部密度不均匀，出血坏死囊变等 间接征象 胆胰管扩张：双管征；四管征； 肿瘤侵犯周围血管： 周围组织、脏器浸润：脂肪间隙消失 肿瘤转移：1、血行转移：经门静脉转移到肝脏。是最常见部位。2、淋巴转移：最常见腹腔干、肠系膜上动脉根部；其次下腔静脉、腹主动脉旁、肝门、胃周。3、嗜神经生长。 增强：少血供、强化不明显；血管侵袭。,胰腺癌可切除标准,当胰腺肿块未临近胰
10、周血管如肝动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、门静脉（如其间脂肪间隙存在）,就不存在血管浸润。当肿瘤包绕血管不足四分之一，多数病例可以切除，当肿瘤包绕血管四分之一至二分之一时，多数病例不可切除。 当肿瘤包绕血管超过二分之一时，超声内窥镜对于评估血管浸润可能有价值。外科探查对确定手术可切除性是必要的。肿瘤包绕血管超过二分之一基本上不能切除。胰头腺癌不可切除的另一个征像是肠系膜上静脉串珠样改变，意味着肿瘤直接浸润血管或者肿瘤纤维组织粘连血管。,图1.A胰腺癌薄层MDCT胰腺期。胰体中远端显示低密度肿块，脾动脉轻度受压（箭）。 这种表现不一定形成粘连或浸润， 侵犯范围小，可以放置支架。肿块易于与临近正
11、常胰腺鉴别（箭头)。 B胰腺癌薄层MDCT胰腺期。图A下方1cm，显示低密度椭圆形肿块（箭）和扩张的胰管（箭头） 突然中断。C胰腺癌薄层MDCT。与图B同层面，肿块（箭头）显示，增强不明显。,A,B,C,图1 可切除性胰腺癌。经胰管曲面重建显示胰体肿块（m），胰尾萎缩并胰管扩张，（黄箭）。胰头、体胰管正常。,图2 胰腺腺癌。经胆总管、胰管曲面重建影像（白箭）显示胰腺癌广泛浸润胰头，阻塞胰胆管。,不可切除性胰腺癌,图 1ac不可切除性胰腺癌。a轴位图显示胰尾巨大混杂密度肿块，胰十二指肠上后静脉（黄箭）和胃网膜静脉（白箭）扩张，肠系膜上静脉和脾静脉受侵。b冠状位最大强度投影显示扩张的胰十二指肠上后
12、静脉（黄箭）。c轴位最大强度投影也显示胰十二指肠上后静脉（黄箭）和胃网膜静脉（白箭）。,胰腺癌及胰腺坏死,图4 不可切除性胰腺癌。经肝动脉（箭）曲面重建，显示血管被肿块包绕。,图5 重症急性胰腺炎胰腺坏死。经胰腺曲面重建图像显示胰头、颈坏死。（箭,D十二指肠，P未受损的胰腺实质。）,胰腺癌的MRI表现,肿块 T1低或等信号；T2等、稍高信号；坏死、液化、出血时相应信号 胰管、胆管扩张 肿瘤不、或者轻度强化 胰周浸润 血管受累 淋巴结肿大 肝转移灶,MRCP（磁共振胆胰管造影）,非侵入性 无创伤 无严重并发症 检查时间短 不需注人造影剂 无X射线损害 能够清楚显示胆管及胰管情况,B型超声显像,可
13、了解： 肝内外胆管有无扩张 胰头或胆总管下端有无肿块 肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度 表现： 胰腺局限性肿大或分叶状改变 边缘不清晰 回声减低或消失,超声内镜检查,早期诊断胰腺癌 评估手术切除可能性 表现： 低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状 胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现,腹腔镜检查,胰头癌：根据间接征象作出诊断 表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变 胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块,胰腺活检和细胞学检查,术前细针
14、穿刺胰腺活检(FNA) 术中FNA 获取胰腺细胞的方法有： 经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰腺 B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织 术中直视下穿刺胰腺。 是诊断胰腺癌有效方法之一,实验室检查,癌胚抗原（CEA）结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 30的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高 对胰腺癌的诊断只有参考价值 不能用作无症状人群的筛选试验 亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法,实验室检查,糖抗原决定簇CA19-9 从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白 有高度敏感性及相对特异性 正常人血清CAl9-9值为8.44 U/ml 临界值为37 U/
15、ml 诊断敏感性达79，结肠癌仅18。而胰腺炎患者无一例升高，有助于鉴别。 应用免疫过氧化酶法检测CAl9-9，对胰腺癌诊断准确率可达86。 CAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。 肿瘤切除后CAl9-9明显下降至正常者的预后较好,实验室检查,胰癌胚抗原（POA） POA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原 正常值为4.01.4 U/ml 7.0 U/ml为阳性 诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73和68 10左右胰腺炎病例可呈假阳性。 特异性不高，广泛应用尚受到一定限制,实验室检查,胰癌相关抗原（PCAA） 从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白 正常血清PCAA上限为16.2 g/L 胰腺癌患者PCAA阳性者占53，其中I期患者阳性率为50 但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达50和38 提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差,
