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1、10/29/2018,斜视与弱视,长沙市第四医院眼科 岳江,10/29/2018,概述,斜视：双眼不能同时注视目标，视轴呈分离状态 是眼科常见病、多发病 本专业是眼科学的重要组成部分，并且与视光学、神经眼科学和小儿眼科学等学科交叉。 新兴学科,10/29/2018,Kappa角,10/29/2018,眼球运动,单眼运动,10/29/2018,眼球运动,双眼运动 双眼同向运动,10/29/2018,眼球运动,双眼异向运动,10/29/2018,融合：感觉融合:两眼所见物像在大脑视皮质整合成为一个物像的能力；运动融合：集合运动使物像落在视网膜对应区域的能力。 主导眼：两眼在同时视物时，起主导作用的
2、眼，亦称优势眼。 隐斜视：能够被双眼融合机制控制的、潜在的眼位偏斜。 显斜：不能被双眼融合功能控制的眼位偏斜。 正位视：在向前方注视时眼外肌保持平衡，破坏融合后两眼均无偏斜的倾向，称为正视眼。临床罕见，多数人都有小度数隐斜。,10/29/2018,三棱镜度：用于测量斜视度的单位，光线通过三棱镜在1米处向基底偏移1厘米为1PD(1)，一圆周度大约等于1.75PD。 第一斜视角 第二斜视角 第一眼位：又称原在位，双眼注视前方时的眼位。 第二眼位：双眼向上、下、左、右注视时的眼位。 第三眼位：双眼向右上、右下、左上、左下注视时眼位。 诊断眼位：第二、第三眼位为分析麻痹性斜视受累肌的眼位，称为诊断眼位
3、。,10/29/2018,10/29/2018,眼外肌,每只眼有4条直肌、2条斜肌。 眼外肌的功能 眼球靠眼外肌的收缩和松弛产生协调的运动。,10/29/2018,眼外肌的运动功能,10/29/2018,第一眼位时眼外肌作用表,10/29/2018,拮抗肌、协同肌、配偶肌,拮抗肌：同一眼作用方向相反的眼外肌互为拮抗肌 协同肌：同一眼向某一方向注视时具有相同运动方向的肌肉为协同肌 配偶肌：向某一方向注视时，双眼具有相同作用的一对肌肉,10/29/2018,10/29/2018,眼球运动定律,神经交互支配定律：眼外肌在接受神经冲动产生收缩的同时，其拮抗肌相应抑制。例如，向右侧注视时，右眼外直肌收缩
4、、内直肌抑制，而左眼内直肌收缩、外直肌抑制。 神经等量支配定律：两眼向相同方向注视时，相对应的配偶肌同时接受等量的神经冲动。,10/29/2018,双眼视觉及斜视后的病理改变,双眼单视：外界同一物体分别投射到两眼的黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物像的生理过程。,10/29/2018,双眼视功能分级,一级视功能：同时知觉 二级视功能：融合 三级视功能：立体视觉,10/29/2018,视网膜对应：两眼视网膜具有共同视觉方向的点或区域称为视网膜对应点。两眼黄斑中心凹具有共同的视觉方向时为正常视网膜对应。,10/29/2018,产生双眼视觉的基本条件,两眼视力比较接近 视野重合 双眼正位
5、 具有正常的视网膜对应 视觉中枢融合功能正常 正常的双眼协调运动 眼外肌功能正常,10/29/2018,斜视后的双眼视觉异常,复视：斜视后，外界同一物体投射在两眼视网膜非对应点上，即投射在注视眼中心凹和斜视眼周边视网膜上，中心凹的物像在正前方，周边视网膜的物像在另一视觉方向上，因此一个物体被感知为两个物像，称为复视。 混淆视：斜视后，外界不同物体分别投射在两眼黄斑中心凹，两个不同物像在视皮质无法融合，称为混淆视。,10/29/2018,10/29/2018,水平复视,垂直复视,10/29/2018,混淆视,10/29/2018,斜视后的病生理改变,为克服复视和混淆视常引起一下四种病生理改变：
6、1、抑制：在两眼同时视时，主导眼看清物体时，为克服复视和混淆视，另一眼的周边视网膜和中心凹分别被抑制，两眼分别检查视力时，最佳矫正视力正常或两眼视力平衡。,10/29/2018,2、弱视：如果斜视仅限于单眼，斜视眼中心凹的抑制会导致最佳矫正视力下降，形成斜视性弱视。 3、旁中心注视：弱视程度加重后，受累眼可能丧失中心注视能力，形成旁中心注视。 4、异常视网膜对应：发生斜视后（主要发生在内斜视），两眼同时注视情况下，主导眼中心凹与斜视眼周边视网膜可以产生新的对应关系，形成异常视网膜对应。,10/29/2018,斜视临床检查法,一般检查：询问病史个人史及家族史、发病年龄、发病形式、斜视的类型、斜视
7、与弱视的治疗史。 视力检查 屈光检查 望诊,10/29/2018,10/29/2018,遮盖检查遮盖法是破坏融合的方法之一，通过遮盖检查判断是否存在斜视以及斜视的性质。 1、遮盖-去遮盖法 2、交替遮盖法,10/29/2018,斜视角检查法,角膜映光法,10/29/2018,斜视角检查法,三棱镜加角膜映光法 三棱镜加遮盖法 同视机法,10/29/2018,眼球运动功能检查,单眼运动检查 双眼运动检查双眼同向运动双眼异向运动 娃娃头试验 牵拉试验 Parks三步法,10/29/2018,感觉功能检查,抑制检查 融合储备力检查 立体视检查 复视像检查,10/29/2018,斜视治疗的基本原则,目的
8、：恢复双眼视觉功能。 治疗时机：斜视一旦确诊即应开始治疗。 非手术治疗：弱视的治疗光学治疗药物治疗视能矫正治疗,10/29/2018,手术治疗方法：肌肉减弱术肌肉加强术水平肌肉垂直移位术 手术肌肉的选择 调整缝线,10/29/2018,斜视分类,按偏斜时间：恒定性、间歇性、交替性、周期性 按眼球运动与斜视角有无变化：共同性斜视、非共同性斜视 按偏斜划分：内斜视、外斜视、垂直斜视,10/29/2018,共同性斜视的特点,大脑高级中枢的病变，而神经核、肌肉正常 眼球运动无限制 第一、二斜视角相同 眼球向各方向运动是一致的,10/29/2018,共同性内斜视,先天性内斜视 后天性内斜视调节性内斜视部
9、分调节性内斜视非调节性内斜视,10/29/2018,先天性内斜视,生后6个月以内的斜视斜视度大于40双眼能交替注视或交叉注视无明显屈光度,10/29/2018,先天性内斜 术前,10/29/2018,先天性内斜 术后,10/29/2018,调节性内斜视,治疗： 1、使用全矫配镜可以使眼位正。 2、不应手术矫正。 3、治疗弱视。 4、每年重新验光一次，根据屈光变化是否调整眼镜。,调节性内斜视,10/29/2018,调节性内斜视,高AC/A（调节性集合/调节） 与屈光无关,是调节性集合与调节性辐辏的一种异常（AC/A 高） 临床表现： 1、偏斜角在近距大于远距 2、伴有低度或中度远视 治疗：配足矫
10、远视镜+双光镜,10/29/2018,10/29/2018,部分调节性内斜视戴全矫眼镜后仍有内斜视戴镜残留的内斜视需手术矫正 非调节性内斜视无明显远视戴镜后内斜视，无变化内斜视手术,10/29/2018,10/29/2018,麻痹性内斜视,麻痹性斜视由于眼外肌或支配眼外肌的神经、神经核发生器质性病变而引起的眼位偏斜。病因 1、外直肌麻痹（眼眶外侧壁骨折引起外直肌损伤） 2、外展神经麻痹（颅脑外伤、颅内肿瘤、高血压、糖尿病）,10/29/2018,麻痹性斜视,临床表现1、起病急，一眼偏斜 2、复视，眼性眩晕3、眼球运动障碍4、第二斜视角大于第一斜视角5、朝麻痹眼侧注视偏斜程度最大,第二斜视角,第
11、一斜视角,麻痹性斜视(右眼外直肌麻痹),10/29/2018,麻痹性斜视与共同性斜视的鉴别,麻痹性 共同性 发病 骤然 逐渐进展 病因 器质性改变 不清楚 眼球运动 向麻痹肌方向 无障碍 运动障碍 斜视角 2 1 1 2 复视 有 无 代偿头位 有 无 ,代偿头位,Important !,10/29/2018,共同性外斜视,先天性外斜视 后天性外斜视间歇性外斜视交替性外斜视恒定性外斜视,10/29/2018,间歇性外斜视,1岁左右发病，5岁明显，随年龄增大而加重； 看远时外斜明显，看近时常不表现外斜； 与屈光不正无直接关系；较少发生弱视。 治疗： 非手术治疗：矫正屈光不正；弱视训练。 手术治疗
12、：当外斜角逐渐增大，视近也出现外斜时，考虑手术治疗。远距斜视角大时：双外直肌后退或内直肌缩短近距斜视角较大：外直肌后退。,10/29/2018,外斜V征,10/29/2018,外斜A征,10/29/2018,特殊类型斜视,（一）眼外肌广泛纤维化综合征先天性疾患，眼外肌和筋膜发育不全。表现：眼位偏斜。 （二）Duane 眼球后退综合征原因：眼外肌和筋膜纤维化、节制韧带和肌肉附着点异常、神经错位支配。表现：眼球运动受限、睑裂变窄、眼球后退。 （三）垂直后退综合征眼球上、下转动时眼球后退 （四）Brown上斜肌鞘综合征原因：上斜肌鞘缩短或纤维化。,10/29/2018,Duane综合症,10/29/
13、2018,Brown综合征,10/29/2018,弱 视,概念：是视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。 儿童视觉发育：儿童视力是逐步发育成熟的，儿童视觉发育的关键期为03岁，敏感期为012岁，双眼视觉发育68岁成熟。,10/29/2018,弱视的诊断标准：我国的流行病学研究结果表明弱视诊断时要参考的不同年龄儿童正常视力下限为：3岁：0.545岁：0.667岁：0.77岁以上：0.8两眼最佳矫正视力相差两行或更多，较差的一眼为弱视。,10/29/2018,弱 视 的 程 度,轻度弱视矫正视力0.60.
14、8 中度弱视矫正视力0.20.5 重度弱视矫正视力0.1,10/29/2018,分 类 斜视性弱视：发生在单眼性斜视，双眼交替性斜视不形成斜视性弱视。 屈光参差性弱视由于两眼的屈光参差较大，黄斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度较大的一眼存在形觉剥夺，导致发生屈光参差性弱视。 屈光不正性弱视：多发生于未戴过屈光矫正眼镜的高度屈光不正患者。 形觉剥夺性弱视：多发生在有屈光间质浑浊的儿童、完全性上睑下垂、医源性眼睑缝合或遮盖等情况。,10/29/2018,弱视的临床检查：视力检查屈光状态检查注视性质检查电生理检查 出生后不久的婴儿-角膜映光法、红光反射、瞳孔反射、眼底检查 婴儿至2周岁交替遮盖观察
15、反应、注视有趣目标、优先观看法、电生理 2岁-4.5岁视力达0.5且双眼均等 4.5岁以后视力、验光,10/29/2018,弱视的治疗 一旦确诊为弱视，应立即治疗，否则年龄超过视觉发育的敏感期，弱视治疗将变得非常困难。 基本策略：精确地配镜和对优势眼的遮盖。消除病原遮盖治疗光学药物疗法其他治疗：后像法、红色滤光片法等综合疗法,10/29/2018,眼球震颤 (nistagmus),为一种非自主性、有节律的眼球摆动。 原因为：中枢神经系统、眼外肌、视觉系统和内耳迷路等疾患。,10/29/2018,分 类,1.根据震颤形式分：冲动型、钟摆型。 2.按震颤方向分：水平性、垂直性、旋转性、混合性。 3.按发生时期分：先天性、后天性,10/29/2018,治 疗,1.非手术治疗：屈光矫正、配三棱镜 2.手术治疗：目的将中间带移至正前方相应改善视力,10/29/2018,69,内斜 Or 外斜？ 斜视多少度？,10/29/2018,70,小结,了解斜视的临床检查方法 掌握共同性斜视和麻痹性斜视的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则 了解弱视的定义、分类和治疗方法,10/29/2018,谢谢！,
