血液净化在肾外领域应用[1]

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1、血液净化技术在非肾脏病领域的应用,血液净化的概念血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,清除或补充体内的某些物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。,美国成人（总数约2亿）慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease， CKD）的患病率已高达11%国内数个区域性流行病学调查结果显示，我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率为9.4-13.6%推算我国慢性肾脏病患者超过1亿人随之而来的终末期肾脏疾病的患病率也持续升高全世界接受肾脏替代治疗的患者到2010年大概有200万,尿毒症患者的肾脏替代治疗,腹膜透析,肾移植,血液透析、血液滤过,血液净化发展史,1854年，苏格兰化学家Tho

2、mas Graham提出了透析的概念，他第一次提出晶体物质通过半透膜弥散并开创了渗透学说。被称为现代透析之父 1924年德国的Georg Haas第一个将透析技术用于人类 1928年肝素发现，Haas第一个将肝素用于透析患者 1945年，荷兰的Willem Johan Kolff在极为困难的二次世界大战时期，设计出转鼓式人工肾，被称为人工肾的先驱,血液净化的历史1943-急性肾衰-生存数天 1960-慢性肾衰-生存数月 1966-慢性肾衰-生存数年 我国1972血液透析,血透装置与肾单位的类比,入路,回路,滤出液,置换液,入球小动脉,出球小动脉,肾小球,肾小管,原尿,滤过,重吸收 分泌,血液净

3、化的原理,弥散：浓度梯度 清除小分子物质对流：压力 清除中分子物质超滤：压力 清除水份吸附：膜功能 吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质,血液净化的临床应用,伴随机械和电子技术的发展，临床上出现了各种血液透析方法，技术已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种中毒、危重症患者和MODS的支持治疗。,血液透析(HD、HDF） -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),血液净化方式,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP)

4、 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),血液透析分类,间断透析（HD）滤过（HF）透析滤过（HDF） 持续透析滤过（CBP）,血液透析的适应症急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物以及毒物中毒（分子量小、不与组织蛋白结合） 水、电解质紊乱（急性重症低钠血症）,急性肾衰竭由于各种病因引起肾小球滤过功能在数日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88mol/L(0.5-1.0mg/dl)以上，引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。,急性肾衰竭一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型A

5、RF，以降低病死率。,急性肾衰透析指征,无尿48h以上 SCr442umol/L 血钾6.5mmol/L 有明显脑水肿、肺水肿症状 急性溶血 合并高分解代谢,急性肾衰透析后注意点,治疗原发病 补液营养问题 透析导管的护理,各种病因引起肾功能进行性恶化的结果，病人出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状。,慢性肾功能衰竭,血尿素氮28.6mmol/L；或肌酐707.2mol/L；内生肌酐清除率10ml/min 高钾血症 代谢性酸中毒 尿毒症症状 水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等 并发贫血、心包炎、消化道出血等,慢性肾功能衰竭透析指征,水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好。,

6、药物及毒物的中毒,血液透析可清除的药物,部分镇静、安眠、麻醉药； 醇类 止痛剂 某些抗生素,休克或低血压（收缩压低于80mmHg）；严重心律失常、心功能不全；极度衰竭、临终患者；精神病及不合作者。,血液透析的相对禁忌症,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),连续性血液净化指所有连续、缓慢清除水分和溶质的血液净化方式的总称。最早称CRRT（肾脏疾病）现在称CBP（非肾脏疾病）；特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。,连续性血液净化的演变,

7、1960年，Scribner等提出连续性血液净化治疗理念 1977年，Kramer等在德国率先提出并实现CAVH 1979年，Bischoff采用了CVVH 1998年，Geelen采用了CVVHDF 经过50余年发展，派生出一系列CBP治疗方式。,2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化 CBP （Continuous Blood Purification）。,CBP的命名,CRRT临床应用的优势,CRRT不是一般意义上的血液透析 CRRT不是用于CRF病人 CRRT用于ICU及各科室需清除血中有害物质而血液动力学不稳定的患者,CBP的特点,血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎

8、性介质 利于营养支持,致病因素,激活机体免疫炎症反应,致炎因子抗炎因子,内皮细胞损伤,免疫功能紊乱,微循环衰竭,免疫麻痹,MODS,MODS的发病机制,连续性血液净化临床应用一、在复杂性ARF中的应用二、CBP在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征（脓毒血症） 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍综合征 挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 群蜂蜇伤 乳酸酸中毒、高钠血症 肿瘤溶解综合征热射病药物毒物中毒,蜂毒的构成,蜂蜇伤诊治,2015年共收治40例蜂蛰伤6例合并多脏器损害（肾脏、心肌、横纹肌、肝脏、溶血等)早期使用了血液灌流或连续性肾脏替代治疗无死亡,CBP并发症,血液净化方法 血液透析(HD、H

9、DF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),指将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药物以及代谢废产物。主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病和感染性疾病的内毒素吸附等。,血液灌流（HP）,活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏。 树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，常用的为吸附树脂。,血液灌流原理,血液灌流设备,灌流器,单泵,血液灌流特点较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。

10、适用于中、大分子毒物、或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,1、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等； 2、解热镇痛药：水杨酸类和对乙酰氨基酚等； 3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等； 4、洋地黄、某些抗癌药和异烟井等； 5、有机磷和有机氯； 6、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等； 7、尿毒症毒素和导致肝性脑病的代谢毒物。,活性炭和树脂吸附谱：,1、血浆药物浓度已达致死浓度 2、药物或毒物有继续再吸收的可能 3、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者 5、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降低者,血液灌流抢救中毒的指征,有指征就应尽早进行,一般药物或毒物中

11、毒在小时内,不超过24小时 灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变 使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故要注意抢救用药剂量的调整。综合治疗至关重要,尤其是内环境紊乱 间隔一定时间、反复几次进行治疗 联合应用(序贯血液净化）抢救重度中毒患者。,血液灌流治疗中毒注意点,常见的毒物药物,镇静安眠药（HD.HP） 有机磷（HP） 百草枯（HP.PE.） 生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈）（HP.PE）,百草枯危害严重!,百草枯与土壤接触很快分解，无残留毒性。但进入人体则可致人中毒乃至死亡，且无特效解药研究发现：人经口致死量为20%百草枯溶液515ml，总病死率为25%-75%国

12、外资料显示口服20%原液30ml以上者全部死亡,百草枯被吸收后会迅速分布到全身，在肺和肾脏的含量最高。被肺细胞摄取的百草枯在肺内产生大量活性氧自由基，造成细胞脂质过氧化，破坏细胞膜结构，引起肺内出血，肺水肿，透明膜变，肺纤维化，肾及心肌细胞坏死，肝损伤等多器官功能损害早期中毒患者多死于多脏器衰竭，后期多死于肺纤维化,相关知识毒理机制,百草枯中毒急救措施-加速毒物排泄,大量输液、利尿：尿量200ml/h血液净化治疗:最好在6小时内血液灌流或血液灌流联合血液透析治疗 血灌治疗要早期、反复、联合、长疗程 ！时间就是生命：白金1小时！黄金3小时,百草枯中毒行灌流的注意事项,血液净化疗法本身不能直接逆转

13、已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少 重要脏器功能的预防和维护非常重要 血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机 密切监测血药浓度，注意反跳。百草枯中毒应早期、足量、反复、长疗程行血液净化治疗,误服百草枯200ml,血液灌流不良反应,微栓塞 血小板减少 白细胞减少 一些生理物质被吸附如葡萄糖氨基酸等,血液净化方法 血液透析(HD) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),血浆置换(PE),将患者的血液引出体外，使用血浆分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来

14、，弃去血浆或血浆中的有害成分，根据不同情况，用正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将血细胞回输。,血浆置换(PE),清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、被蛋白结合的物质、炎性介质、各种毒素； 临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。,首选的疾病或综合征（I类）,AIDP 急性炎性脱髓鞘性多发性神经病,作为辅助的疾病或综合征（II类）,重症肝炎 高胆红素血症 肝衰竭,水疱性皮肤病 天庖疮,血浆置换的适应症1、肾脏疾病抗-GBM抗体介导的疾病 急进性肾小球肾炎2、神经系统疾病 格林巴利综合症 重症肌无力,血浆置换的适应症3、血液系统疾病 特发性血栓性血小板减少性紫癜自身免疫性溶血性贫血 4

15、、代谢性疾病 高胆固醇血症 高甘油三酯血症,血浆置换的适应症5、风湿系统疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎6、严重肝功能衰竭 7、毒物药物中毒（百草枯？生物毒素）,血浆置换的不良反应,过敏 感染 出血倾向 丢失正常血浆成分（白蛋白球蛋白补体等） 影响药物浓度 缺点费用 血浆,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),是指高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配基）与吸附材料（载体）结合，制成吸附剂，当全血或血浆通过这种吸附剂时，即可选择性或特异性地清除体内相应的致病因子，净化血液。,