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1、消化性溃疡,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gasstric ulcer ，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）, 因溃疡 的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名。 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。,流行性学,PU是全球性疾病 10%的人口一生中过此病 可发生再任何年龄,但DU多见于青壮年,GU多见于中老年. 男女 其比为 3:1 DUGU,病因和发病机制,（1）胃十二指肠粘膜是除了经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物和其他有害物质的侵袭。但在正常情况下，胃十二指肠粘膜能够抵御这些侵
2、袭因素的损害作用，维护粘膜的完整性。,（2）这是因为胃十二指肠粘膜具有一系列防御和修复机制，包括粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。,消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠 粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御性-修复因素之间失去平衡的结果。,攻击因子 H p 胃酸 胃蛋白酶 药物 酒精 炎症 肠液 胆盐,防御因子粘液 碳酸氢盐 ( HCO3- ) 粘膜血流 上皮细胞 前列腺素 表皮生长因子 细胞更新,胃,十二指肠的发病机理,一、幽门螺杆菌感染,近十多年来的大量研究充分证明，幽门螺杆菌（Hp）感染是消化性溃疡的主要原因。,(1)消化性溃疡患者中Hp感染率
3、高。Du 检出率 90%, Gu 检出率 7080%. (2)根除可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率15mmol/h, MAO 60mmol/hBAO/MAO 60%,提示促胃液素瘤的可能,三、血清促胃液素测定：在消化性溃疡时，血清促胃液素比正常人稍高，故诊断意义不大。如疑有促胃液素瘤时，血清促胃液素与胃酸均明显增高。,四 、 X 线检查:直接征象: 龛影、钡点。间接征象: 局部压痛、球部畸形、激惹、胃大弯痉挛性切迹。,五、胃镜检查和粘膜活检：胃镜可直接观察、摄影、活检做病理检查和HP检测及鉴别溃疡的良恶。胃镜下溃疡多为圆形或椭圆形，偶为线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出液，周围粘膜可有
4、充血、水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。溃疡可分为三个期：A期（活动期）H（愈合期）S（瘢痕期），每期又可分为2个分期。,诊 断,一、病史：1，典型的慢性、周期性、节律性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的主要线索。2，但确诊需要内镜检查（或） X 射线钡餐检查。首选内镜检查（应描述溃疡的部位、大小、形态、数目及溃疡的良、恶特征等）。溃疡病的完整的诊断应包括：病因、病理、HP感染及并发症。,鉴别诊断,一、功能性消化不良：多见于年轻妇女，常表现为：上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退等，但各种检查完全正常，或只有轻度的胃炎。 二、慢性胆囊炎和胆石症：常见在进食油腻食物后右上腹疼痛，并放射至背心，常伴有发热、
5、黄疸等，B超及ERCP检查可鉴别。,三、胃癌：内镜下恶性溃疡形状不规则，边缘呈节结状隆起，底凹凸不平，苔污秽，作病理组织学检查可鉴别。 四、促胃液素瘤：是由胰岛非细胞分泌大量的促胃液素所致，(称Zollinger-Ellison)综合症，鉴别要点是溃疡发生于不典型的部位，（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡，且难治，并有高胃酸及高血清促胃液素200pg/ml的特点。,并发症,一、出血：是上消化道出血最常见的病因，DU比GU更容易发生出血。约10%20%患者是以上消化道出血为首发症状。一般出血510ml可出现大便隐血阳性 50100 ml可出现黑粪，胃内积血200300ml引起呕血
6、，如果出血超过8001000ml可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心动过速，如果出血在半小时内超过1500ml者可发生休克。,二、穿孔（溃疡穿孔的三种后果）1.溃破入腹腔弥漫性腹膜炎：全腹疼痛、压痛、反跳痛、板状腹。 2.溃破受阻于临近实质器官如肝、胰、脾（即穿透性溃疡）：腹痛顽固持续，且放射到背心，血清淀粉酶升高。 3.溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。,三、幽门梗阻： 溃疡急性发作时，可因炎症和幽门部痉挛而引起暂时性的梗阻。 溃疡愈合瘢痕收缩，可形成持久性梗阻。 幽门梗阻时，可出现上腹胀满不适、疼痛、恶心、呕吐酸臭的宿食，严重呕吐可发生失水、低氯低钾性碱中毒。体征：常有消瘦、营养不良、震
7、水声。 四、癌变： DU不癌变，GU可癌变，凡年龄大于45岁、溃疡顽固不愈者，应多点取活检作病理组织学检查，其癌变率为1%。,治 疗,治疗的目的：消除病因，解除症状，愈合溃疡，防止复发，和避免并发症。 一、一般治疗： 规律的生活，劳逸结合，避免劳累和精神紧张。 饮食：定时进餐，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡饮料，牛奶和豆浆因含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不宜多饮用。 二、药物治疗：,目前临床上常用的抑制胃酸分泌药有H2RA和PPI两大类,PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆地失去活性，导致壁细胞内的H+不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌作用比H2RA更强，且
8、作用持久。,目前至少有四种PPI已用于临床，分别为奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和 雷贝拉唑。一般剂量为奥美拉唑 20mg、兰索拉唑 30mg、潘托拉唑 40mg和 雷贝拉唑10mg，埃索美拉唑20mg,每天一次口服；根除Hp治疗时剂量需加倍。,H2受体拮抗剂（H2RA）雷尼替丁150mg bid法莫替丁20mg bid尼扎替丁150mg bid,保护胃粘膜治疗,胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝 1g qid、枸橼酸铋钾120mg qid和前列腺素类药物:米索前列腺醇o.2mg qid。这些药物治疗4-8周的溃疡愈合率与H2RA相似。,消化性溃疡治疗的策略,对胃镜或X线检查诊断明确的DU或GU，
9、首先要区分Hp阳性还是阴性。1 ,如果阳性，则应首先根除Hp治疗，以PPI或铋剂两种抗生素:(克拉霉素5001000mg/d,阿莫西林2000mg/d,或甲硝唑800mg/d)x1周,在根除Hp治疗结束后再给予2-4周抑制胃酸分泌治疗。,2, 对Hp阴性的溃疡:包括NSAID相关性 溃疡，可按过去的常规治疗，即服任何 一种H2RA或PPI，DU疗程为4-6周，GU 为6-8周。 但如不能停用NSAID,可用 PPI 粘膜保护剂 ，抑制胃酸分泌 药治疗而不用H2RA治疗。,3，根除HP治疗后的复查：可采用胃镜取活检作快速尿素酶试验或 14 C尿素呼吸试验，GU者必须胃镜取活检病理组织学检查及HP
10、检查。,4，联合使用,对于老年人的溃疡、巨大溃疡、复发性溃疡可用PPI粘膜保护剂。,5，是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后作出决定。,6，内镜治疗,消化性溃疡合并活动性出血是首选内镜止血治疗，同时配合PPI可有效防止再出血，减少外壳手术率，与死亡率。,7，外科治疗,由于内科治疗的进展，目前仅限少数有并发症者。手术适应症为： （1）大量出血经内科紧急处理无效时； （2）急性穿孔； （3）瘢痕性幽门梗阻； （4）内科治疗无效的顽固性溃疡； （5）胃溃疡疑有癌变。,预 后,内科有效治疗的发展，预后远较过去大为改善，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。30岁以下患者的病死率几乎等于零；年长患者的死亡主要由于并发症，特别是大出血和急性穿孔。,谢 谢！,谢 谢!,
