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1、死因链的填写 死因调查与根本死因推断,一、死亡相关概念,1. 死亡：是指生命消失。通常把呼吸、心脏功能的永久性停止作为死亡标志。医学界把脑干死亡12小时判断为死亡（脑死亡）。人类生命自然终止而“老死”者很少，绝大部分都死于疾病和伤害，主要归于三类由于重要生命器官（如脑、心、肝、双侧肾、肺及肾上腺等）发生了严重的、不可恢复的损害。由于长期疾病导致机体衰竭、恶病质等以致代谢物质基础极度不足、各系统正常机能不能维持。重要器官没有明显器质性损伤的急死，如失血、窒息、休克、冻死等。,2. 活产、死产与死胎。活产：指婴儿离开母体后，至少有过一瞬时的呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指标之一的婴儿，即
2、为活产婴儿。活产婴儿如果死亡，既纳入出生数也纳入死亡数的登记与统计。死产：胎儿在分娩过程中死亡的。死胎：分娩未发作前胎儿死于宫内者。死产与死胎不进入死亡登记。,3.死亡原因：所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤及造成这些损伤的事故或暴力情况。 4.死因链：存在一定逻辑顺序关系的死亡原因组成的链条。例：慢支肺气肿肺心病死亡。,5.根本死因：最早的“引起一系列直接导致死亡事件发生的那个疾病”或产生致命损伤（事故/暴力等情况）的外部原因。常常作为根本死亡原因的情况有原发性疾病（如原发性恶性肿瘤）、呼吸和循环系统较晚发生的疾病（如脑血管病、冠心病、慢性支气管炎）等严重危害健康的各类疾病及损伤中毒的
3、外部原因。,注 解根本死因,常常作为根本死亡原因的情况：原发性疾病（如原发性恶性肿瘤）、呼吸和循环系统较晚发生的疾病（如脑血管病、冠心病、慢性支气管炎）等严重危害健康的各类疾病及损伤中毒的外部原因。,原发性高血压因是很多疾病的基础性疾病，一般不作为根本死因。常常不作为根本死亡原因的情况有继发性疾病（如继发性恶性肿瘤、继发性高血压）、呼吸和循环系统较早发生的疾病（如动脉硬化、高血压、急性支气管炎）、医疗操作并发症（如眼和耳操作后疾患）及损伤中毒的临床表现（如呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、颅内出血、休克等）。,6.直接死因：直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、损伤本身，但更常见的是疾病、损伤、
4、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症和/或继发症。它们可以是一种疾病(如支气管肺炎、破伤风、冠状动脉粥样硬化性心脏病、外伤性脑内血肿等)，也可是一种病理状态(如休克、脑水肿、败血症、脓毒血症等)。直接死因不等同于根本死因，但某些情况下也是根本死因，如高血压脑梗死死亡，脑梗死既是直接死因也是根本死因。,二、死亡原因的填写方法及案例解析,1. 死因链如何填写？ I. 致死的主要疾病诊断或情况 发病至死亡的大概时间间隔 (a) 直接导致死亡的疾病或情况 (b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况 II.其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其他重
5、要情况,例：与死者死亡的事件（包括疾病、损伤中毒等）共有事件a、b、c、d、e、f六件，其中事件dcba死亡，而事件e、f与事件a/b/c/d均无必然联系，只是促进其死亡的因素，死因链填写的步骤如下：,2）与死因链上的事件无必然联系，但对死亡有促进作用的因素（事件e、f）填到第部分,2. 如何确定根本死因？ 通常情况下确定根本死因主要根据记录在第部分各行上的情况比照根本死因的确定规则进行确定，少数情况下（一般是因为填写不规范时）需结合第II部分提及的情况进行综合确定。 实际工作中对于死亡原因第部分的填写你会碰到如下三种情况：,第一种情况，记录在第部分各行上的每个情况之间存在合理的顺序，如(a)
6、 急性上消化道出血 (b) 肝硬化失代偿 (c) 慢性乙型肝炎,第二种情况，记录在第部分各行上的每个情况之间存在超过一个的顺序 (a) 昏迷 (b) 心肌梗死和脑血管意外 (c) 动脉粥样硬化、高血压 结合医学知识，本例中报告的内容存在多个顺序：动脉粥样硬化心肌梗死昏迷；动脉粥样硬化脑血管意外昏迷；高血压心肌梗死昏迷； 高血压脑血管意外昏迷,第三种情况，记录在第部分各行上的每个情况之间不存在顺序，如只填了一种疾病 (a) 猩红热 (b) 报告只有一行，所以不存在报告顺序。 当碰到如上三种情况时你该如何来确定根本死因呢？,确定根本死因有一个“总原则”，三大“选择规则”和六个“修饰规则”，这些原则
7、/规则不是严格区分开来应用的，有时候只需其中一个即可，有时则需要综合考虑。“总原则”是其中应用最普遍，也是首先应用的规则；“总原则”不适用时，随后应用的则是“选择规则”，修饰规则则是在必要时进行修饰，使死亡数据更精确和有用，有时还需要再次使用选择规则。下面来介绍一下具体的使用方法。,当遇到上述所列的第一种情况，应用“总原则”，即选择第部分最下面一行所列情况作为根本死因，即慢性乙型肝炎。“总原则”在实际工作中应用最多。,当遇到上述所列的第二种情况，应用“选择规则”确定根本死因。“选择规则”共有三个：（1）当存在多个顺序时，选择第一个提及顺序的起始原因，即选择动脉粥样硬化；（2）当第部分各行所列情
8、况没有合理顺序时，选择第一行所列情况作为根本死因，如 a）肺癌，b）动脉硬化，即选择肺癌为根本死因；（3）根据“总原则”和选择规则一和二所选择的情况明显是另一情况导致的，即使这种情况被填写在第II部分，均选择这种情况作为根本死因，如， a）卡波西肉瘤， II 艾滋病 。规则三一般不推荐使用。,当遇到上述所列的第三种情况，应用“选择规则二”确定根本死因，即当第部分各行所列情况不存在合理顺序或不存在顺序时，选择第一个提及的情况或第一个合理顺序的根。,“修饰规则”一共有6个： 修饰规则A当报告了衰老和其他不明确情况（如衰老、呼吸衰竭、循环衰竭、未特指的心脏停搏等）时，当做这种情况不曾报告。例： (a
9、) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2) (b) 类风湿性关节炎(M06.9) 不理会按“选择规则2 ”选择的衰老，而应用“总原则”。根本死因确定为类风湿性关节炎(M06.9)。,修饰规则B琐细情况，即：(1)若报告的琐细情况不大可能引起死亡，当做不曾报告(2)若因治疗琐细情况引起的有害反应导致死亡，则选择有害反应为根本死因。例：(a)龋牙 (b) 糖尿病 不理会按照总原则选择的龋牙。 根本死因为糖尿病, (a) 手术中出血 (b) 扁桃体切除术 (c) 扁桃体肥大 选择对扁桃体肥大（总原则）进行治疗的有害反应在外科手术中的出血,修饰规则C疾病联系，编码到联合的情况。例： (a) 肺心病
10、(b) 肺气肿(J43)(c) 慢性支气管炎(J42) 不理会按照总原则选择的慢支。 根本死因分别为：其他慢性阻塞性肺病（J44）, (a) 急性心肌梗死(I21) (b) 高血压(I10) (c) 不理会按照总原则选择的高血压。 根本死因为：急性心肌梗死(I21),修饰规则D特异性，即选择更特异的疾病诊断作为根本死因。例： (a) 脑梗死(I63.9)(b) 脑血管意外(I64)(c) 选择更特异的脑梗死作为根本死因。,修饰规则E疾病的早期和晚期阶段，即：(1)“早期、晚期”同时出现选“晚期”作根本死因； (2) “急性、慢性”选“急性”。但有例外。 如： (a) 慢性心肌炎(I51.4)(
11、b) 急性心肌炎(I40.9) (c) 根本死因：急性心肌炎, (a) 三期梅毒(A52.9) (b) 初期梅毒(A51.0)(c) 选择三期梅毒作为根本死因。,例外情况：白血病、支气管炎、肾炎 时选慢性作为根本死因。 (a) 慢性肾炎(b) 急性肾炎 根本死因：慢性肾炎,规则F疾病的“后遗症”致死选“后遗症” ，例： (a) 坠积性肺炎(J18.2) (b) 偏瘫(G81.9) (c) 脑血管意外 10年 (I64) 根本死因：脑血管意外的后遗症(I69.4) 作为根本死因。,3. 死因链填写要求及案例分析,（1）一般要求： 1) 死亡原因不能空白不填。 2) 不能用英文缩写代替疾病名称，如
12、将肝癌写成肝Ca，将艾滋病写成AIDS。 3) 死亡原因第I部分（致死的主要疾病诊断）在填写时一行一病，按照一定的因果顺序从下往上进行填写,不能一行填多病；第I部分填写时可以按照疾病的严重程度进行罗列即可。,4) 死亡原因第I部分（发病至死亡的时间间隔）在填写时把握一个原则，即从上往下各个时间间隔是由短变长的，注意注明时间间隔的单位。,（2）死因报告要求一般将死因分为因疾病死亡和因损伤中毒死亡两种类型。两种类型的死亡在死因报告时都有各自的要求。根据近几年监测结果，脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒五类疾病在居民死亡原因中所占比重很大，故围绕这些疾病，兼顾其他疾病以及孕产妇、
13、儿童两类特殊人群，结合网络报告中出现频率较多的个案死亡情况列举案例，希望大家从各类案例的学习中体会和掌握因疾病/损伤中毒死亡时死因链填写的要求和方法。,1） 脑血管疾病: 应尽量报告疾病的病因、性质、部位等。 不要笼统地报告为中风、脑血管意外等出血/梗死不明确的情况，应尽量报告准确的疾病诊断，例如：脑干的脑内出血、脑梗死等，如果死者是因为脑血管病的后遗症（包括特指为后遗症/晚期效应者/在疾病发病后一年或更长时间仍然存在的那些情况），造成偏瘫，长期卧床，最后死于感染，应将所有的诊断按疾病发生的时间秩序全部报告。,例1. 韩某，63岁，女，死者生前高血压病史20年，间断服药治疗，临终前5天在家中突
14、然晕倒，家人送县医院救治，诊断为脑出血，经治疗无效死亡。 解析：此例有明确的死因链（ 高血压脑出血死亡），故按顺序报告即可。突然起病定性为急性。,应用“修饰规则疾病联系”确定根本死因为急性脑出血。 I. 致死的主要疾病诊断或情况 发病至死亡时间间隔 a 急性脑出血 5 日 b 高血压 20 年 II.,例2. 某女，83岁，农民，脑血栓6年，因出现昏迷不醒，在乡卫生院临床加理化诊断脑梗塞，后治疗无效死亡。 解析：本例中导致死亡的主线为脑血栓脑梗塞死亡，但死因链不完整，因急性心肌梗死、脑出血、脑梗死等终末期疾病，须报告可能与之有联系的早期疾病（如高血压、动脉粥样硬化等），脑梗塞、脑血栓形成最常见
15、的病因是动脉硬化，故补充完整死因链后按疾病发生的时间顺序填写。,根据“修饰规则特异”确定根本死因为脑梗塞。 I. 致死的主要疾病诊断或情况 发病至死亡时间间隔 a 脑梗塞 I63.9 1 日 b 脑血栓 I66.9 6 年 c 脑动脉粥样硬化 I70.9 10年 II.,例3. 汪某，女，44岁，据家人回忆，死者身体素来很好，连感冒都少见，2天前突发昏迷不醒，送市二院急救无效，死亡诊断为：“脑出血”。 解析：脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。,此例中死者突然发病急救无效死亡，说明是急性的。故补充完整死因链后按顺序进行填写。根本死因：急性脑出血（修饰规则疾病联系） I. 致死的主要疾病诊断或情况 a 急性脑出血 b 高血压 II.,
