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1、,金黄色葡萄球菌感染防治策略,中南大学湘雅雅医院 黄晓元,人体是金黄色葡萄球菌的自然宿主,金黄色葡萄球菌的无症状寄殖远比感染多见,出生后不久鼻咽部、会阴部或皮肤就开始有金黄色葡萄球菌寄殖.,破损的皮肤易被金葡菌寄殖,如果家庭中有一个寄殖了金葡菌，那么其家庭成员也可能携带金葡菌,人体的寄殖可以是一过性的，也可持续多年,整个生命的过程中随时都有可能被金葡萄寄殖,大量的抗生素的应用,MRSA,烧伤病房，检测率高达7080%,湘雅医院1999年3月1999年5月对41例烧伤患者的创面，分离MRSA的人数分别为重度9人（81.8），中度11（68.8%）轻度2人（14.3%）。,不同病房中的MRSA的检
2、出率 （19952006 25374株金葡菌 MRSA检出率65.3%）,检出率（%）,MRSA 在中国，上海,MRSA在全球广泛流行1,1. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32.,全球MRSA菌血症的比例不断增高2,我国？,MRSA耐药性,金葡菌产生青霉素酶,青霉素,60年代，发明了对青霉素酶稳定的甲氧西林,很快就产生了MRSA,多重耐药性MRSA,MRSA耐药机制,MRSA染色体上的MecA基因编码的一种 青霉素结合蛋白PBP2a为主要的耐药机制。,金葡菌细胞膜上有四种青霉素结合蛋白（PBPS） 其作用是维持细菌形态、生长
3、繁殖和正常生理功能。,MRSA细胞膜上有一种PBP2a的青霉素 结合蛋白，它与类酰胺类抗生素结合力低。,亲和力高的PBPS被-内酰胺类抗生素结合失活后， PBP2a可取代正常PBPS参与细胞壁的合成， 使之成为耐药菌株。,2、MRSA由质粒介导产生大量的-内酰胺酶-内酰胺酶， 是细菌产生破坏-内酰胺类抗生素使之失去抗菌作用的酶。,3、MRSA对氨基糖甙类的耐药机制为细菌产生多种灭活酶使药物失效。,4、对喹诺酮类的耐药机制主要是细胞DNA旋转酶A或B亚单位改变及细胞膜转运蛋白减少， 使细菌细胞膜对药物的通透性下降。,MRSA的检测,1. 标准方法,分纸片法,琼脂稀释法,肉汤稀释法,苯唑西林代替甲
4、氧西林,抑菌圈直径10mm,MIC4ug/ml,MRSA,2.分子生物学方法,PCR,MecA基因,检测,PBP2a,MRSA,M R S A,血浆凝固酶.溶血素,白细胞素.透明质酸酶,蛋白酶,中毒性休克综合毒素,肠毒素及红疹毒素等,毒素,单核细胞/巨噬细胞和淋巴细胞,炎症介质的大量合成与释放,脓毒症，最终导致MODS,诊 断,临 床 特 征,高 热 、 皮 疹 、 呕 吐,中 毒 性 休 克,M O D S,细菌检测,普通培养,高渗培养,厌氧培养,电镜检查,防 治,（一）加强消毒隔离措施,湘雅医院1999年3月 5月烧伤病房经检测调查 患者的创面，医护人员鼻前庭，手，各种环境标本: 床架、床
5、单、推车、门把手、一次性手套等， 共收集标本504份，共分离出金黄色 葡萄球菌101株，其中MRSA58株（57.4%）,经基因组DNA重复序列PCR扩增产物电泳图谱证实， 有2位患者创面分离出同源菌， 3位患者的创面分离的MRSA分别与各自的输液架、 床架分离的MRSA相同的rep-PCR电泳图谱， 1位患者创面与工作人员的手套， 门把手具有相同的电泳图谱。 部分患者的创面及工作人员的手， 鼻前庭有相同的rep-PCR扩增产物电泳图谱。上述调查结果显示在烧伤病区如果不加强消毒隔离， 有可能发生MRSA爆发感染。,抗生素应用的选择,糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在局限性,潜在的毒副作用1 须
6、胃肠外给药(无口服剂型)1 新近出现了万古霉素耐药金葡菌 (VRSA)2,3,1. Khare M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:165-77. 2. Hiramatsu K. Lancet Infect Dis. 2001;1:147-55. 3. Pfeltz RF, et al. Curr Drug Targets Infect Disord. 2004;4:273-94. 4. Nathwani D, et al. Int J Antimicrob Agents. 2003;21:521-4.,吴安华:湘雅医院2007年1-9月份细菌
7、抗菌药物药敏试验报告,Jones RN, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:279-87.,利奈唑胺体外抗菌谱*,* 体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系,MIC:最低抑菌浓度,1. Kollef MH, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,斯沃治疗MRSA所致呼吸机相关性(VAP)肺炎的临床治愈率显著优于万古霉素,两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示1,万古霉素,P = 0.07,P = 0.02,P = 0.06,(n = 434),(n = 214),(n = 179),(n = 70),P =
8、 0.01,斯沃,斯沃治疗院内MRSA肺炎的疗效显著优于万古霉素,1. Wunderink R, et al. Chest. 2003;124:1789-97.,P = NS,临床治愈率 (%),P = NS,P 0.01,(221/417),(202/387),(47/92),(39/90),(22/62),所有患者,金葡菌肺炎,MRSA肺炎,两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示1,(36/61),Weigelt J, et al. Am J Surg. 2004;188:760-6.,*数据为大型试验的一个亚组.ME: 微生物学可评估疗效,斯沃治疗手术部位感染的微生物清除率显著优于万古霉素
9、*,Weigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6.,斯沃治疗MRSA所致复杂性皮肤/皮肤软组织感染(cSSTI )的细菌清除率显著优于万古霉素,全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药1 独特的抗菌作用机制，与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性2 对大多数临床重要的革兰阳性菌有效 适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染2 耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 院内获得性肺炎 复杂性的皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染) 非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染 社区获得性肺炎及伴发的菌血症 推荐疗程为
10、10-14天；最长疗程为28天；,French G. Int J Clin Pract. 2001;55:59-63. 斯沃(利奈唑胺)产品特性概述。New York, NY: Pfizer Inc; August 2005.,斯沃(利奈唑胺),按600mg q12h剂量给药耐受性较好2口服生物利用度近1003 肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量3 每周须进行一次血常规监测，以观察骨髓抑制情况3 用药过程中有神经病变(周围神经和视神经)的报道3 有乳酸酸中毒的报道4 罕见5-羟色胺综合征3 几乎所有抗菌药(包括利奈唑胺)均有伪膜性结肠炎的报道 3,2. French G. Int J Clin Pract. 2001;55:59-63. 3. 斯沃(利奈唑胺)产品特性概述。New York, NY: Pfizer Inc; August 2005. 4. 斯沃美国产品使用说明书. New York, NY: Pfizer Inc; November 2005.,谢谢！,
