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1、经支气管镜在气道管理及气道急症处理中的应用,随着支气管镜的临床应用的普及，其应用范围也越来越广泛。在人工气道的建立和气道管理中的重要性日益显现；目前国内大部分医院在ICU配备支气管镜,并进行了许多有益的尝试，取得了良好的效果 支气管镜在呼吸衰竭尤其是常规气管插管困难的患者建立人工气道，双腔气管导管的放置，气管导管的更换，气管切开时的引导均有其独特的优势； 支气管镜的应用使人工气道的管理更加有效，治疗更具针对性。,支气管镜在人工气道管理中的应用,机械通气时的支气管镜检查要点： 支气管镜通过三通管进入气管导管内，机械通气不间断； 在保证完成支气管镜检查目的前提下，尽量选用细镜，气管导管内径和支气管
2、镜外径相差不应小于2mm。 操作前15分钟，将FiO2调至100 操作前，操作中，SaO2应保持在90以上。并密切观察心率的变化，出现情况及时处理。 尽量减少操作时间，如需较长时间，视患者情况分次进行。 术后注意呼吸，血压，心率的监护。,支气管镜在人工气道管理中的应用,气道探查 肺部感染的病源学诊断和治疗 不明原因出血的诊断和治疗 肺不张的治疗,支气管镜在人工气道管理中的应用,气道探查 通过支气管镜对气道的探查可确定病变的部位和损伤的程度。 气管插管的位置 烧伤患者的气道损伤程度 长期置管对气道损伤的评估,支气管镜在人工气道管理中的应用,肺部感染的病源学诊断 采用带保护套标本刷（PSB）或带气
3、囊的保护性支气管肺泡灌洗，可大大提高病源学诊断的敏感性和特异性,支气管镜在人工气道管理中的应用,支气管镜在人工气道管理中的应用,肺部感染的病源学诊断 采用带保护套标本刷（PSB）或带气囊的保护性支气管肺泡灌洗，可大大提高病源学诊断的敏感性和特异性,支气管镜在人工气道管理中的应用,严重肺部感染的治疗通过支气管镜下冲洗给药可使病灶局部药物浓度增加，促进病灶的吸收,支气管镜在人工气道管理中的应用,不明原因出血的诊断和治疗 Maya Juarez分析71例通过支气管镜诊断机械通气时气道出血的诊断符合率77。 出血的原因有：肺炎，凝血障碍，吸引致气道损伤，肺水肿，创伤，新生物，肺栓塞等。 通过经支气管镜
4、注射止血药物等方法，81的出血可以得到有效的控制。,支气管镜在人工气道管理中的应用,肺不张的治疗机械通气的患者常因痰痂或血块阻塞大气道，导致段和叶支气管不张，通过支气管镜可协助打通阻塞的气道,方法一：通过支气管镜吸出黏液栓使肺复张,方法二：通过支气管镜吸出黏液栓并行支气管冲洗,该方法为我院和国内应用比较广泛的方法，理论上讲采用支气管冲洗的方法可以清除亚段支气管的黏液栓，治疗效果优于单纯吸引，但缺乏比较好的临床资料。,方法三：支气管镜气道充气,支气管镜在气道急症处理中的应用,重症呼吸衰竭的抢救：建立人工气道 重症哮喘的治疗：经支气管镜灌洗清除黏液栓 中心气道梗阻：圈套、电凝、氩气刀、激光、支架植
5、入 大咯血的救治,支气管镜在人工气道建立中的应用,我院自1991年起开始采用支气管镜引导下气管插管，为危重患者的抢救赢得了宝贵的时间，目前国内已有许多医院掌握并开展了这们技术，对提高医院呼吸衰竭的救治水平有很大的帮助，积累了不少成的经验。,人工气道的种类,气管切开,气管插管,人工气道,经口气管插管,经鼻气管插管,外科(传统)气管切开术,环甲膜穿刺或环甲膜切开术,经皮扩张气管切开术,经口插管：操作方便，急救常用，导管内径较 大，便于吸痰，但患者清醒后常难以忍受，且刺激口腔黏膜，分泌物增多，口腔护理困难，易脱管，留置时间一般不超过一周。 经鼻插管：较易耐受，便于固定和口腔护理，可放置较长的时间。但
6、导管较细，引流不畅，且可压迫鼻窦，并发感染。,各种插管导管的介绍,气管插管导管,材料,气囊,橡胶导管,塑料导管,硅胶导管,内径,气管插管导管,根据导管材料分类：橡胶导管：组织相容性差，易损伤气道，适合经口插管，短期应用，已逐渐淘汰。塑料导管：组织相容性好，受热软化易通过上呼吸道，既可经口也可经鼻，目前最常用。硅胶导管：组织相容性最好，可高压消毒，但价格昂贵。,气管插管导管,根据气囊特点分类：高压低容：气囊弹性回缩力大，所需密封气道的充气压力很高，常超过100150mmHg。低压高容：气囊弹性回缩力小，所需密封气道的充气压力低，一般小于25mmHg。无压高容：Kamen-Wilkinson囊，气
7、囊与空气相通，理论上气囊内压与大气压相等，即为零压，但因充气管很细，阻力很高，呼吸机吸呼气转换时间短，实际仍有内压约10-15mmHg。,气管插管的方法,间接喉镜气管插管 带光纤导丝气管插管 纤支镜引导下的气管插管,间接喉镜气管插管,间接喉镜气管插管,支气管镜引导的气管插管,适应症： 用于需立人工气道且允许一定时间操作的患者； 咽喉部结构异常，采用喉镜等直接气管插管方法无法建立人工气道的；,插管前准备： 了解患者的病情特点，对可能出现的情况作相应的准备 合适的气管导管 可弯曲支气管镜及冷光源 咬口器、润滑油，1的麻黄素滴鼻液，2利多卡因 床边吸引器,支气管镜引导的气管插管,具体步骤： 经鼻气管
8、插管 患者取平卧位，肩部用枕头垫高。 双鼻腔交替滴入2利多卡因和1麻黄素； 支气管镜外侧涂上石蜡油（或硅油）将气管导管套入支气管镜，并置于支气管镜可弯曲部分的远端；,支气管镜引导的气管插管,具体步骤： 经鼻气管插管 4.按照支气管镜常规检查的方法，将可弯曲支气管镜通过声门，送入气管内； 5.固定支气管镜，将气管导管沿支气管镜送入气管内，气管导管距隆突34cm为宜； 6.固定气管导管，将气管镜迅速撤出； 7.用胶布固定气管导管于两侧鼻翼。,支气管镜引导的气管插管,注意事项 插管前向患者解释插管目的，争取患者最大程度的配合 气管镜表面充分润滑，套管内径和气管镜外径相差至少2mm间隙。避免因为接触太
9、紧损坏支气管镜外侧包膜 动作轻柔，支气管镜不要过度弯曲，避免损坏光导纤维 气管导管至声门时，如遇阻力可将导管旋转15度，再试,支气管镜引导的气管插管,具体步骤： 经口气管插管,支气管镜引导的气管插管,支气管镜引导双腔气管导管插管术 目的： 行胸部手术或肺出现不对称病变，需要进行单肺通气 防治大咯血的患者血液淹溺健侧支气管导致窒息,支气管镜引导的气管插管,支气管镜引导双腔气管导管插管术 具体步骤： 采用间接喉镜将双腔气管导管插入气管内 支气管镜沿支气管导管插入气管腔内，并进一步插入左主支气管 沿支气管镜将支气管导管送入左主支气管的适当位置。退出支气管镜 气管镜从气管导管内进入，调整双腔管的位置，
10、使气管导管的远端开口正好位于右主支气管开口的上方 撤出气管镜，分别将支气管和气管导管气囊充气,支气管镜引导的气管插管,气管导管的更换和拔除 方法同采用支气管镜引导的气管插管 在旧管拔出前通过支气管镜清理气道分泌物，发现一些潜在的病变如溃疡、出血、气管软化，并及时处理。比常规的气管插管安全性更高。,支气管镜引导的气管插管,纤支镜辅助下经皮扩张气管切开术,重症哮喘的治疗哮喘持续状态常存在粘膜水肿、大量痰栓形成，机械通气时常出现气道压明显升高，用解痉药治疗无法缓解，采用支气管镜肺泡灌洗可冲洗出阻塞在气道中的痰栓，达到治疗目的。,支气管镜在气道急症处理中的应用,中心气道梗阻,中心气道梗阻,中心气道梗阻
11、,中心气道梗阻,纤支镜在大咯血中的应用,概 述,凡声门以下的气管、支气管和 肺出血，经口腔咯血者，称为咯血,小量500ml/24h200ml/h,病 因,支气管疾病,肺部疾病,全身性疾病,肺结核 52.9% 支气管扩张症 22.7% 支气管肺癌 6.6% 细菌性肺炎 3.1% 风湿性心瓣膜病 2.8% 慢性支气管炎 1.7% 肺脓肿 1.4% 尘肺 1.1%,纤支镜在大咯血诊断中的作用,帮助明确出血原因和性质,明确出血部位和范围,注意事项,1. 一般在大咯血停止一周后进行,2. 做好应急措施和抢救准备,3. 由操作熟练的医师进行,4. 严密监护,纤支镜在大咯血治疗中应用,1. 局部药物止血,2. 高频电凝、氩等离子体凝固止血,3. 微波凝固止血,4. 气囊导管堵塞止血,5. 纤支镜引导经鼻气管插管,局部药物止血,冰生理盐水20ml,肾上腺素2mg+ 生理盐水20ml,凝血酶200u+ 生理盐水20ml,去甲肾上腺素1mg+ 生理盐水20ml,高频电凝止血,高频电凝止血,氩等离子体凝固止血,微波凝固止血,微波凝固止血,气管导管填塞止血,1. Olympus B5-2C或B7-2C,2. Ruesch 1700双腔球囊导管,3. Fogarty气囊导管,气管导管填塞止血,气管导管填塞止血,纤支镜引导经鼻气管插管,适用于大咯血有引起窒息之潜在危险时，有利于保持气道通畅,THANKS!,
