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1、成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),解放军第477医院 耳鼻咽喉头颈外科王大川,课程大纲,睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)的概念及分类阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的病因、病理生理、诊断、治疗 多导睡眠图（PSG）的学习,背 景,睡眠疾病近年来才被医学界发现和认识的一种严重影响人们生活和生命质量的疾病 ，是咽科学研究的“热点”，3月21日是“世界睡眠日” 睡眠呼吸暂停及低通气综合征(Sleep Apnea Hypopnea Syndrome, SAHS) 发病率高，占总人群的4睡眠结构的破坏和严重的睡眠低血氧症造成患者身体多个系统的损害并发高血压、心率失常、脑血
2、管疾病、糖尿病和肾病等，合并冠心病的患者还可能发生猝死 ，具有明显的跨学科性。,基 本 概 念,睡眠打鼾是SAHS的主要症状，而打鼾同时反复发作呼吸暂停及低通气而导致低氧，高碳酸血症及多系统器官功能损害才是真正意义的SAHS！,基 本 概 念,睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrom, SAHS）：指成人于7小时夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；或睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并动脉血氧饱和度（SaO2）下降4%。,流行病学,随着肥胖发病率的升高、诊断技术的提高，SAHS发病率也逐年上升；成年人群中
3、，男性和女性的发病率分别为20%和10%；（男性是女性的2倍）尽管目前有许多治疗方案，但长期效果不理想。,分 型,阻塞型（obstructive sleep apnea, OSA）：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸存在 中枢型（control sleep apnea, CAS）：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸同时暂停 混合型（mixed sleep apnea, MSA）：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼吸暂停,正常的口鼻气流、胸呼吸、腹呼吸,阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA),气道完全阻塞，气体不能进出肺部，鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在,中枢性睡眠呼吸暂停
4、(CSA),由于呼吸中枢病变或周围神经传导受阻，造成气道虽然可能无堵塞，但呼吸肌不能正常工作，导致鼻和口腔气流和胸腹式呼吸同时消失,混合性睡眠呼吸暂停 （MSA）,既有阻塞性又有中枢性的睡眠呼吸暂停，一般表现为先出现中枢性睡眠呼吸暂停，此时没有胸腹呼吸运动，随着体内缺氧加重和二氧化碳潴留，呼吸中枢兴奋性增高，呼吸指令增加，呼吸肌开始活动，此时出现胸腹呼吸活动，但气道仍处于堵塞状态,SAHS诊断标准,呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index, AHI）：指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。 低通气：是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有SaO2）较基
5、础水平下降4%或伴有觉醒。,SAHS严重程度划分标准,根据每小时发生呼吸暂停和低通气的次数（AHI）、血氧饱和度下降情况（SaO2）来划分AHI=（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间病情分度 AHI（次/h） 夜间最低SaO2（%）轻度 5-20 85-89中度 21-40 65-84重度 40 65,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）,定义：（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome）指睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起的睡眠时呼吸暂停和通气不足，伴打鼾、睡眠结构紊乱、频发血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状，并可导致高血压、冠心病、2型糖尿病
6、等多器官多系统的损害。,临床表现,危险因素,肥胖 颅面部的解剖异常 年龄、更年期 性别 抽烟、饮酒、服用镇静安眠药 内分泌疾病 种族、遗传,病 因,超重与肥胖：超过理想体重的120%以上者，较有危险性；BMI28kg/m2为肥胖。性别：男性得病的机会约为女性的29倍；3.颈围：男大于43cm，女性大于38cm者。,病 因,1、鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大, 鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等 2、咽部原因：扁桃体肥大，腺样体增大肥大，悬雍垂肥大软腭肥大低垂，舌体肥大，舌根异位甲状腺肿切除术等 3、先天性解剖畸形：下颌骨发育畸形(如小颌畸形)，下颌偏小、下巴内缩,病 因,4、机能性原因：白天清
7、醒时气道正常，睡眠 时气道周围肌肉张力减低，加之仰卧时舌根后坠，造成气狭窄而出现打鼾,OSAHS的病理生理,1.呼吸中枢调节功能、觉醒阈值、肺容量、上气道扩张肌、液体滁留等病理生理因素。2.男性、肥胖、年龄和解剖因素。3.某些先天性疾病（马凡综合征、21-三体综合征）、获得性疾病（肢端肥大症、甲减、更年期综合征）、种族因素会引起OSAHS的发生。,OSAHS的病理生理,a.呼吸中枢调节信号的多少，影响着上气道扩张肌兴奋性的变化。呼吸中枢调控信号减少时，引起上气道扩张肌兴奋性下降及气道高阻力，从而导致气道塌陷。 b.觉醒阈值过低：睡眠觉醒后大多数人会有一次短暂过度换气，导致血液中的CO2浓度低于
8、化学感受器阈值，从而引起中枢性呼吸暂停。此时上气道扩张肌同时接受呼吸的刺激以维持张性，低碳酸血症会导致上气道扩张肌兴奋性降低，从而气道塌陷。 c.肺容量降低时，气道随之变小且易发生塌陷；增加肺容量能够增加血液中O2、CO2的储备含量，某种程度上也增加了呼吸中枢调节功能的稳定性。 d.任何导致上气道扩张肌肉功能损伤的因素都会导致OSAHS的发生。颏舌肌良好的收缩功能在睡眠时上气道开放状态的维持中起着举足轻重的作用。由于疲劳、神经或是肌肉病变等因素导致颏舌肌功能紊乱，引起上气道塌陷，以致OSAHS的发生。 体液滁留和夜间睡眠期间全身液体的循环同时影响气道的结构和功能。液体滁留同时也会导致咽部气道的
9、狭窄。,OSAHS的诊断,一、常规检查项目：红细胞计数，红细胞压积，血液粘稠度，尿液检查，血压情况，肺部情况如：肺功能、血气分析、胸片，心脏检查：心电图等。,定位诊断,阻塞平面 鼻腔及鼻咽部狭窄 口咽腔狭窄 喉咽狭窄特别推荐：模拟睡眠状态下纤维内镜检查Muller试验可帮助定位阻塞平面，帮助选择正确治疗方法及预测疗效,OSAHS患者上气道阻塞部位,OSAHS的诊断,二、影像学检查： 鼻咽、口咽、喉咽侧位X光拍片 上气道CT扫描三维重建（平卧位下） MRI，可了解气道软组织情况，如能在睡眠状态下成像更为真实可靠,OSAHS的诊断,三、特殊实验室检测项目： 1、初筛诊断仪检查：口鼻气流、血氧饱和度
10、、 鼾声、心电、体位 2、ESS量表 3、多导睡眠监测仪：是诊断OSAHS的“金标准” ,ESS量表,多导睡眠监测的项目：口鼻气流 血氧饱和度 心电 鼾声 胸腹呼吸运动 脑电图、眼动电图和颏下肌群肌电图 体位 胫前肌肌电图 摄像监控,OSAHS的诊断多导睡眠图（1）,OSAHS的诊断多导睡眠图（2）,OSAHS的诊断多导睡眠图（3）,诊断结果包括如下几项,睡眠呼吸暂停-低通气类型 AHI指数 夜间睡眠低血氧症 睡眠结构,治疗方法,一般性治疗 非手术治疗： 口腔矫治器正压通气治疗手术治疗： 鼻部手术鼻咽部手术软腭、硬腭手术口咽部手术喉咽部手术,一般性治疗,减肥、控制饮食和体重、运动； 戒酒、戒烟
11、； 停用镇静催眠药物； 侧卧位睡眠； 保持良好的睡眠习惯,口腔矫治器,适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者，特别是有下颌后者； 禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍； 优点：无创伤、价格低； 缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同，效果也不同。,CPAP治疗,持续正压通气（CPAP）可以帮助防止上呼吸道塌陷，是治疗OSAS的非常有效的办法。CPAP是指在病人睡眠时通过戴上一个面罩将持续的正压气流送入气道，它的原理是:提供一个生理性压力支撑上气道,以保证睡眠时上气道的开放。,BiPAP及AutoCPAP治疗,双水平气道正压（BiPAP）通气机对吸、呼压力可分别调节，具有与患者呼吸同步的功能
12、，因此增加了舒适感。但BiPAP提供的治疗正压是固定的，而OSAS患者需要的压力值随鼻阻力，不同睡眠期，不同体位而变。 为解决此问题，近年来自动调压持续正压通气机（AutoCPAP）可通过压力与流量传感及计算机软件感知到呼吸暂停及低通气所需的最低压力值，适时调整CPAP机所提供的正压，从而降低了副作用，提高了患者的顺应性,斯诺康 CPAP,在应用CPAP后气道大小的变化,CPAP - 0 cm H20,CPAP - 15cm H20,手术治疗,鼻部手术：鼻整形术 鼻腔手术：下鼻甲粘膜下切除术、鼻中隔手术、鼻息肉手术 鼻咽部手术：腺样体 软腭手术：悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及各种改良术式、pi
13、llar手术、激光辅助腭成形术(LAUP)、低温等离子射频治疗术 硬腭手术：硬腭截短术、上颌快速扩弓 口咽部手术：扁桃体切除术、舌体牵引术、舌体消融术 喉咽部手术：舌骨悬吊术、杓状软骨固定术、颈部气道造口术 下颌骨前移手术,手术治疗基本原则,对OSAHS强调综合治疗 解除上气道存在的结构性狭窄因素 根据阻塞部位确定手术方案，对多平面狭窄的患者可分期手术 建议对重度患者术前行CPAP治疗或气管切开术，重度病人术后送ICU,悬雍垂腭咽成形术（1） Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP,目前UPPP术仍为OSAS有效的治疗方法，对不选择适应症而手术的患者，有效率约50%左右，
14、半年后随访疗效降低。为了避免术后并发咽疤痕性狭窄，腭咽功能不全，发音清晰度改变等，手术时不能破坏腭帆肌。,悬雍垂腭咽成形术（2） Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP,Uvulopalatopharyngoplasty,耳鼻咽喉头颈外科 鼾症诊治中心,悬雍垂腭咽成形术（3） Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP,H-UPPP（保留悬雍垂的腭咽成术）,保留悬雍垂，解剖切除腭帆间隙脂肪组织，扩大软腭成形范围，保留咽腔基本解剖结构,Pillar System 小柱软腭植入术,用专用植入器将三根聚酯纤维性柱状物植入软腭内，使软腭硬化，从而减少振动，达到减
15、轻鼾声及气道阻塞的目的适应症：轻中度OSAHS单纯鼾症,低温等离子射频治疗,治疗探头上有一个细针，在麻醉软腭后，将其放置在软腭的中部。射频的能量就可以传递到软腭上（如图白点所示）,悬雍垂,软腭,扁桃腺,软腭,颌骨前移术,对于下颌后缩畸形的OSAS患者，正颌外科通过颌骨截骨前移，恢复面容及口颌系统功能的同时，尽可能地扩大狭窄的上气道以治疗OSAS。 适用于CPAP治疗失败或其他手术治疗失败后的重度OSAHS的病人。,药物治疗,通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能，疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。如黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。,合并症的治疗,合并高血压者应注意控制血压 合并冠心病者应予扩冠治疗 其它对症治疗,疗效的判断,症状 AHI（次/h） 最低SaO2(%) 治愈 基本消失 90 显效 明显减轻 20 和降低50% 有效 减轻 降低25% 无效 无明显变化 降低25%,谢谢！,
