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1、脑栓塞教学查房,疾病回顾,定义：脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是由各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）沿着血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现的相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。,疾病回顾,病因：脑梗塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明三大类。心源性：为最常见的原因。风心病二尖瓣狭窄并发心房颤动的病人易发生脑梗塞。细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易脱落，心肌梗死或心肌病时心内膜病变时形成的附壁脱落，均可成为栓子。,疾病回顾,非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血栓脱落也是重要原因
2、，感染性脓栓、寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑梗塞来源不明：有些脑梗塞虽经现代先进设备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子的来源,疾病回顾,临床表现通常发病无明显诱因，起病急骤是主要特征，在数秒或很短时间内症状发展至高峰。个别病人可在数天内呈阶梯式进行恶化。任何年龄都可以发病。常见的临床症状有局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常比较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。,疾病回顾,实验室检查 血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能 影像学检查:（1）CT检查 最常用，发病24小时后脑梗死区出现低密度灶。（2）MRI检查 可以
3、早期显示梗死的大小、部、位，甚至可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。,疾病回顾,诊断要点突起偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐或有其他部位的栓塞，有心脏病史者不难诊断。若无心脏病史，临床表现像脑梗塞者，应注意查找非心源性栓子的来源。,疾病回顾,治疗要点：包括脑部病变及引起栓塞的原发病两个方面治疗。脑部病变所致脑梗塞的治疗（1）早期溶栓治疗，常用的药物有尿激酶、链激酶、重组织型纤溶酶原激活剂。（2）调整血压（3）防治脑水肿（4）抗凝治疗（5）血管扩张剂（6）高压氧治疗（7）外科治疗（8）血管内支架介入治疗,疾病回顾,原发病的治疗 主要在于消除栓子的来源，防止脑梗塞的复发。如心脏病的手术治疗，细菌性
4、心内膜炎的抗生素治疗，脂肪栓的扩容治疗，对于气体栓塞可采取头低、左侧卧位等。,护理评估,病史（1）起病情况：询问起病的时间、方式，有无明显的前驱症状和伴发症状（2）病因和危险因素：了解病人的年龄、性别，有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史。（3）生活方式与饮食习惯：注意是否饮食营养摄入不合理和缺乏体育锻炼，是否长期摄入高盐高脂肪饮食，有无烟酒嗜好 （4）心理社会状况：病人的心理反应，家庭经济状况，家人的关心程度。,护理评估,身体评估（1）生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、体温有无异常（2）意识与精神状态（3）头部检查：观察瞳孔大小及对光反射是否正常，有无眼球运动受限、眼球震颤、口
5、角歪斜、饮水呛咳、吞咽困难、失语。椎基底动脉系统动脉硬化脑梗塞可出现眩晕、眼球震颤、吞咽困难等 （4）四肢检查：注意有无肢体活动障碍感觉丧失、步态不稳异常不自主运动，四肢肌力肌张力状态。大脑前动脉梗死可引起对侧下肢瘫 痪，颈动脉系统动脉硬化性脑梗塞主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍,护理评估,实验室检查 （1）血液检查 ：血常规、血糖、血脂、凝血功能有无异常 （2）影像学检查：头部CT和MRI有无异常改变,健康指导,疾病知识和康复指导 指导病人及家属了解基本病因、主要危险因素、危害，早期症状，就诊时机，自我护理方法。鼓励病人树立信心，坚持锻炼。 合理饮食 指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的
6、清淡饮食，多食蔬菜水果谷类豆类，戒烟酒。,健康指导,日常生活指导（1）改变不良生活方式，适度运动，合理休息，多参加有益社交活动（2）注意气候变化防止感冒（3）体位变换时动作宜缓慢 预防复发 遵医嘱用降糖降压降脂药；定期门诊检查，动态了解血糖血压血脂变化和心脏功能,基本情况,姓名：何敏 性别：女 床号：925床 年龄：85岁 诊断：脑栓塞、冠心病 入院时间：2014-02-03 8时39分,简要病史,患者何敏，代诉昏迷约40分钟。现病史：患者约40分钟前在家做家务时突然神志不清，跌倒在地、呼之不应，无呕吐，无大汗，无肢体抽搐，无烦躁不安，家人送至急诊，头颅CT示：“脑梗死” 收住入院。既往有冠心
7、病史多年，平时稍活动后感心悸胸闷，未正常服药。,简要病史,查体T36.8C ，P,72次/分，R16次/分 ，BP155/105mmHg 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心脏无杂音，肝脾未触及，肠鸣音正常,简要病史,专科查体：神志处于浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3MM，对光反射灵敏。口唇不绀，右侧鼻唇沟变浅，口角左偏，伸舌不能。颈软，四肢肌张力不高，右侧肢体刺激后无活动，左侧肢体刺激后活动可，双侧腱反射+，右侧Babinski(+)、Kerning(-)、Brudzinski(-),简要病史,特殊检查 头颅CT(2月3日)：双侧基底节区腔梗 头颅CT(2月13日) ：左侧颞顶叶基底节
8、区脑梗塞 MRI：左侧基底节区出血性脑梗塞，两肺炎症，两侧胸腔少量积液 心电图(2月3日)：窦性心律，频发房性早搏，左室高 电压，ST-T改变 心电图(2月4日) ：异位心律，房颤，轻度ST-T改变 心电图(2月13日) ：房颤，ST-T改变,简要病史,主要化验结果：2014.2.3血常规：白细胞总数4.4*109/L，红细胞总数4.16*1012/L，血红蛋白132.2g/L，超敏C反应蛋白0.5mg/L2014.2.9血常规：白细胞总数7.9*109/L，红细胞总数3.95*1012/L，血红蛋白128.1g/L超敏C反应蛋白9.4mg/L,简要病史,主要化验结果2014.2.3凝血象：凝
9、血酶时间19.3S(正常)D-二聚体1.61mg/L（）2014.2.5凝血象：凝血酶时间23.8S（）D-二聚体1.08mg/L（ ） 2014.2.3凝血象：凝血酶时间18.3S（正常）D-二聚体3.40mg/L （),治疗,1、脱水降颅内压：甘露醇、呋塞米 2、活血化瘀：丹参、生脉 3、改善脑代谢：三磷酸胞苷二钠 4、抗血小板聚集：奥扎格雷，低分子肝素钙 5、自由基清除：依达拉奉 6、促醒：纳洛酮，醒脑静7、溶栓、降纤：凯立康，巴曲酶8.鼻饲：肠内营养混悬液TPF,问题：患者入院时存在哪些护理诊断,护理诊断,一.调节颅内压能力下降 二.营养失调：低于机体需要量 三.皮肤完整性受损的危险
10、四.便秘 五.语言沟通障碍 六.躯体移动障碍 七.潜在并发症：出血,一、调节颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织有关 预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出现,1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。护理评价 患者生命体征正常，无颅内高压出现,二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难、鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态,护理措施 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）保
11、证每日的输液量。 3）定时鼻饲高蛋白、高维生素、高热量的流质 4）意识清醒后，鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进护理评价 患者现神志处于昏睡状态，仍于鼻饲流质,三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损,护理措施 1）保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价 患者住院期间皮肤完整无破损,四、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次,护理措施 1）行顺时针腹部按摩。 2）定时鼻饲温开水
12、3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂 4）鼓励病人养成定时排便的习惯护理评价 患者在开塞露辅助下可排便。,五、语言沟通障碍: 与语言中枢功能受损有关 预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的；表达基本需要，保持沟通能力,护理措施 1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。 3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。护理评价 患者仍处于昏睡状态，不能表达需要。,六、躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 预期目标：病人躯体活动能力增
13、强,护理措施 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）告知患者家属前半年锻炼的正要性。护理评价 现患者肢体肌力无明显改善,七、潜在并发症：出血与患者应用溶栓药有关 预期目标：患者无出血倾向,护理措施 1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。 2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。 3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。护理评价 患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。
14、,今天我们针对患者现存的护理问题躯体移动障碍进行护理查房，有哪些证据支持患者存在“躯体移动障碍”,入院主诉“昏迷约40分钟”神经系统查体：右侧肢体刺激后无活动，左侧肢体刺激后活动可，双侧腱反射+，右侧Babinski(+)、Kerning(-)、Brudzinski(-)，以及头颅CT示“”。北美护理协会对“躯体移动障碍”的定义是一个综合性的护理诊断，是指个体独立地有目的地移动身体或肢体的能力受限。根据患者移动障碍的部位和程度，“躯体移动障碍”可细化为“行走障碍”、“借助轮椅活动障碍”、“转移能力障碍”和“床上活动障碍”。该患者的入院主诉及神经系统查体均提示患者存在多方面的躯体移动障碍。,问题
15、：临床上偏瘫如何进行程度划分的？,偏瘫是指同侧上下肢的瘫痪，为一侧锥体束损害所致，并常伴有锥体外系损害。哦按谭可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。轻瘫表现为肌力减弱，肌力在4-5级，一般不影响日常生活；不完全性瘫痪：较轻瘫重，范围较大，肌力2-4级；全瘫：肌力0-1级，瘫痪肢体完全不能活动。此患者“右侧肢体刺激后无活动”是左侧肢体完全性瘫痪。,问题：何谓肌力？临床是怎么分级的？,肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分工作（收缩或舒张）时克服内外阻力的能力。临床将肌力分为6级0级：完全没有肌肉的收缩；级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节的活动； 级：可以带动关节水平运动但不能对抗重力；级
16、：有关节的运动，且可抵抗重力；级：有关节的活动，且可抵抗阻力和重力；级：正常肌力,引起脑卒中患者“躯体移动障碍”的常见原因有哪些呢？,此患者为脑梗死（缺血性脑卒中）后偏瘫、偏身感觉障碍引起的躯体移动障碍。脑梗死病损部位常见大脑皮质、皮质下白质、内囊、脑干和脊髓。右侧大脑半球通过运动中枢管理左侧肢体运动，左侧大脑半球通过运动神经管理着右侧肢体运动。任何一侧发生病变，都会导致对侧偏瘫。两侧大脑半球最易发生病变的部位是内囊，主要由一个叫豆纹动脉的小血管供应血液，而豆纹动脉是从大脑中动脉垂直分出的，管径小，压力大，受血流冲击时，容易破裂出血。内囊区神经纤维排列很紧密，上行和下行纤维都从此处穿过，一旦受损，便产生对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，即所谓“三偏征”。此患者是“左侧额颞顶叶大面积脑梗死”，引起右侧肢体的运动功能障碍。,针对患者目前情况，我们实施的康复训练主要有哪些？,目前患者为卧床阶段，康复训练的方法有： 被动运动：是指全靠外力帮助来完成的运动，可帮助保持肌肉和软组织的弹性，从而保持关节活动度完整、预防关节粘连和挛缩的行程。方法有：1、肢体关节被动活动：患者本人健侧肢体带动患侧肢体做功能训练，或者由护士或家属给予被动训练，以患者不感到疲劳为度，切不可过度训练造成组织的二次损伤；2、床上良肢体位摆放及定时变换体位；3、推拿、按摩、针灸等。,
