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1、2012年中国右心衰竭诊断和治疗专家共识,杨生平,右心衰竭的流行病学,1.发病率和患病率 美国右心衰竭的患病率为5%，和左心衰相当。 我国右心衰竭患病率尚无流行病学数据。 2.危险因素 各种类型肺动脉高压均可导致右心衰竭。 高原相关的疾病如急性高原肺水肿、亚急性高原病、慢性高原病等均与肺动脉高压、右心衰竭相关。 肺血栓栓塞患者死因多为急性右心衰竭。 Jonathan G, Robert S, Malcolm O, et al. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference guidelines on heart failure, up
2、date 2009: Diagnosis and management of right-sided heart failure, myocarditis, device therapy and recent important clinical trials. Can J Cardiol. 2009, 25(2): 85105.,右心衰竭的病因,（一）右心室压力负荷和/或容量负荷过度 1.压力负荷过度 右室容量负荷过度 （二）右心室心肌自身病变 1.右室梗死和缺血 2.右室心肌病 3.严重感染 （三）心包疾病和体循环回流受阻,右心衰竭的发病机制,右心衰竭的临床表现-症状,（1）劳力性呼吸困难
3、、疲乏 （2）消化道症状 （3）下肢浮肿、胸水、腹水 （4）夜尿增多 （5）心悸、心律失常,右心衰竭的临床表现-体征,（1）原有心脏病的体征 （2）心脏增大、病理性心音及心脏杂 （3）肝脏肿大 （4）颈静脉征 （5）体重增加、水肿 （6）胸水和腹水 （7）心包积液 （8）发绀 （9）晚期患者可有明显的营养不良、消瘦甚至恶病质,右心衰竭的实验室检查,心电图 X线胸片 超声心动图 放射性核素显像 心脏磁共振成像 血流动力学检查 六分钟步行距离 血清标志物,目前尚无国际统一公认的右心衰竭诊断标准。考虑这一因素并参考部分国家的建议专家委员会建议采用下述标准： 1.存在右心衰竭的症状和体征 2.存在右心
4、结构，功能和心腔内压力增高的客观证据 3.存在可能导致右心衰竭的病因 4.急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病（如肺栓塞或右室梗塞）导致急性发作的低血压和休克而诊断。,右心衰竭的分期,右心衰竭可依据类似左心衰竭分期划分为四个阶段 1.阶段A:有右心衰竭高危因素，无心脏结构性变化及心衰症状和体征。 2.阶段B:出现右心衰竭或结构性变化，但无心衰症状。 3.阶段C:出现有心功能不全或结构性变化，伴有体液潴留、运动耐量下降、疲劳、心悸等右心衰竭的症状和/或体征。 4.阶段D:难治性右心衰竭，虽积极治疗，休息时也出现严重症状。,右心衰竭的诊断分级,右心衰竭目前没有单独分级方法。纽约心脏病协会心功能分级
5、也可以用于右心衰竭。 级：患者患有心脏病，但日常活动不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和治疗,一、肺动脉高压所致右心衰竭诊断和治疗 以静息状态下右心导管所测肺动脉平均压25mmHg为诊断标准；其诊断标准是指肺动脉平均压25mmHg，且肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg 肺动脉高
6、压及右心衰竭的临床表现 ： 主要表现肺动脉高压症状如活动后呼吸困难、胸痛、乏力、晕厥、咯血，以及右心衰竭症状如乏力、腹胀、厌食和水肿,临床体征表现,肺动脉瓣第2心音（P2）亢进和分裂； 肺动脉瓣听诊区喷射性收缩期杂音； 胸骨左下缘抬举性搏动； 肺动脉瓣舒张期杂音； 颈静脉充盈或怒张； 三尖瓣区可闻及全收缩期返流性杂音；肝肿大，肝颈返流征阳性； 下肢水肿； 腹水,肺动脉高压所致右心衰竭的诊断,（1）心电图 （2）胸部X线平片 （3）超声心动图 （4）肺功能测定和动脉血气分析 （5）核素肺通气/灌注扫描 （6）肺动脉增强CT （7）多导睡眠图 （8）右心导管和肺动脉造影,肺动脉高压所致右心衰竭的治
7、疗,（1）肺动脉高压基础病因治疗 主要目的是阻抑肺血管重塑，降低肺血管阻力，最大限度地减少右心衰竭发生和死亡的危险性 CCB价格低廉，肺动脉高压（主要指特发性、可遗传性以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压）患者应该行急性肺血管反应性试验，阳性患者可选择CCB 对于不能接受CCB治疗或治疗无效的肺动脉高压患者，可以选择特异性的药物治疗 肺动脉介入治疗、经皮球囊房间隔造瘘术、肺动脉血栓内膜剥脱术、心肺移植术,A.WHO肺动脉高压功能分级级患者推荐安立生坦、波生坦和西地那非； B.功能分级级患者推荐波生坦、静脉注射依前列醇、皮下注射曲前列环素、吸入依洛前列素、他达那非、西地那非和口服贝前列素； C.功能分
8、级级患者推荐持续静滴伊前列醇、波生坦、皮下注射曲前列环素和吸入伊前列素； D.对上述治疗无效者可使用联合治疗，现有的临床试验结果证明以下类别不同作用机制的药物联合治疗能提高疗效，而不良反应不增加：a.波生坦+前列环素类药物；b.波生坦第5型磷酸二酯酶抑制剂；c.西地那非+前列环素类。,急性肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭的诊断和治疗,急性肺血栓栓塞症（肺栓塞）患者的病情程度不同，经过不一，因此临床表现各异。轻者可无任何症状，重者表现为突发呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，可发生急性右心室扩张，右心衰竭，甚至猝死。 溶栓和/或抗凝治疗,肺部疾病所致右心衰竭的诊断与治疗,1、COPD：心脏改变主要表现为心
9、脏重量增加，左右心室均可发生肌壁增厚，尤其以右心肥厚、扩张更明显，心腔明显扩大，肺动脉圆锥膨隆，心尖圆钝。 临床表现为咳嗽、气急、心悸，还可出现颈静脉充盈、怒张或异常搏动、肺动脉瓣区第二心音增强或亢进、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等，右心衰竭加重时，可出现呼吸困难加重、尿少、上腹胀痛、食欲不振、腹腔积液等。,COPD所致右心衰竭的治疗, 积极治疗原发病 改善右心功能的治疗： A 利尿剂 B 强心剂 C 正性肌力药物 D 血管扩张药 E 合理的抗凝治疗,ARDS所致右心衰竭,ARDS患者发生右心衰竭时，心脏改变主要表现为心脏扩大，右心室扩大为主，心肌肥厚不明显，三尖瓣环扩张伴三尖瓣反流等。
10、 表现为突然出现的严重呼吸困难，有时可伴有胸痛、咳嗽和咯血，病情严重时患者可表现为烦躁不安、大汗、四肢厥冷，甚至休克，如伴发冠状动脉痉挛，可出现胸闷和胸骨后疼痛，严重者出现心脏停搏或心室颤动而死亡。,ARDS所致右心衰竭的治疗, 合理的机械通气策略 严格液体管理 正性肌力药物 左西孟旦 合理的抗凝治疗 主动脉内球囊反搏（IABP） 体外膜氧合（ECMO）,左心衰竭合并右心衰竭诊断和治疗,（1）临床表现： 症状 A 基础心血管疾病的病史和表现 B呼吸困难： C 咳嗽、咳痰、咯血 D 食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、右上腹痛等消化道症状 E 乏力、疲倦、头昏、心慌等症状 F少尿、水钠储留、电解质紊乱等
11、肾功能衰竭的症状,左心衰竭合并右心衰竭诊断和治疗, 体征 A 基础心脏疾病的体征外，可有心脏扩大，心率增快，第一心音减弱、心尖部可闻及奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进等。两肺底可闻及细湿啰音，随病情的加重，肺部啰音可扩大到全肺，并出现单侧或双侧胸腔积液。 B 体静脉压力增高的体征：体静脉压力增高导致双下肢或腰骶部水肿，腹水或胸水，颈静脉充盈、怒张，肝脏肿大伴压痛，肝颈静脉返流征阳性等。,左心衰竭合并右心衰竭的治疗,药物治疗 发生胸痛和焦虑时可应用吗啡；呼吸道痉挛时应用支气管解痉药物。 注意纠正电解质与酸碱平衡紊乱。 利尿剂 血管扩张剂 受体阻滞剂 洋地黄 其他：左西梦旦通过钙离子增敏作用提高心肌
12、收缩力，同时也激活K+通道舒张肺血管，改善右心功能，从而用于肺动脉高压导致的右心衰竭；磷酸二酯酶抑制剂也具有一定的扩张肺血管，减轻肺动脉高压，改善右心功能的作用,左心衰竭合并右心衰竭的治疗,器械治疗 ICD CRT：患者LVEF35%，QRS间期120 ms，房颤心律，经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级者，可考虑应用CRT或CRT-D治疗；患者LVEF35%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级，且依赖起搏器治疗者，可考虑接受CRT治疗。 左心辅助装置 手术治疗：主要目的是纠正病因 。,右心瓣膜病所致右心衰竭的诊断和治疗,三尖瓣反流 ：主要临床表现为疲乏和
13、运动耐量下降 ，典型表现与右房压升高相关，包括腹水、肝淤血、外周水肿、纳差和腹胀。右心衰竭的临床体征有助于评估三尖瓣反流的严重程度 。 药物治疗：利尿剂可改善静脉淤血。其他特殊的治疗针对基础病因。 外科手术治疗：,右心瓣膜病所致右心衰竭的诊断和治疗,肺动脉瓣反流：先天性患者常持续多年无临床症状，甚至当右室明显扩张和功能障碍时仍无明显症状。当患者出现明显症状时，右室功能障碍是不可逆的 。 肺动脉瓣反流的治疗 药物治疗：利尿剂可用于症状性右心衰竭患者。神经体液拮抗剂（血管紧张素转化酶抑制剂和/或受体阻滞剂)。 外科治疗：联合冷冻消融术可降低已经存在的房性和室性心动过速的发生率,多数医师认为NYHA
14、功能分级II级或III级的症状性重度肺动脉瓣反流的患者应行肺动脉瓣置换术，尚有待更多的循证医学证据 。,右心瓣膜病所致右心衰竭的诊断和治疗,肺动脉瓣狭窄:儿童和青少年很少出现症状。成人由于长期瓣膜重度梗阻，可出现呼吸困难和疲乏。前负荷降低或脱水、体循环血管阻力降低等情况下，严重肺动脉瓣狭窄患者可出现运动时晕厥或头晕。猝死非常罕见。二维和多谱勒超声心动图能反映狭窄的严重程度。肺动脉瓣狭窄的治疗： 药物治疗：对患者的整体状态几乎没有影响。 外科手术/介入治疗：平均压力梯度介于26-50mmHg之间患者不必干预治疗或限制运动量，大约每5年随访一次。重度（跨瓣压力梯度80mmHg）或症状性中度（跨瓣压
15、力梯度介于50-79mmHg之间）应用球囊瓣膜成形术或外科瓣膜切开术治疗。对于重度或长期瓣膜梗阻的患者，当肺动脉瓣成功扩张后，漏斗部肥厚可引起继发性梗阻。梗阻常随着时间的延长而逐渐消退，无需治疗。短期应用受体阻滞剂治疗的必要性和有效性未得到足够的临床验证,急性右室心肌梗死所致右心衰竭的诊断和治疗,右室心肌梗死相关右心衰竭的诊断 临床表现为低血压、颈静脉充盈或怒张、双肺听诊清晰，敏感性25 % ，特异性95 %。如不及时干预，患者将出现低灌注乃至心源性休克，表现为皮肤湿冷、肢体末端冰冷、尿量减少、神志改变等。不合并房室传导阻滞时，可出现代偿性心率加快。右室心肌梗死导致的心源性休克死亡率与左室相当
16、，住院期间的死亡率为55%60%。,右室心肌梗死右心衰竭的诊断 -实验室检 心电图 胸片 超声心动图 肺动脉导管 心脏核素显像 冠状动脉造影 血清标志物,右室心肌梗死相关右心衰竭的治疗,右室心肌梗死相关右心衰竭的治疗: A补液 ；B肺血管扩张剂 （用法：0.9%NaCl 2 ml+伊洛前列环素20g 雾化吸入，每隔1h可重复给药一次，24h内给药69次 ） 维持血流动力学稳定:经扩容低血压者，建议使用正性肌力药物如多巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力农。左西孟坦用法：312ug/kg的剂量在10分钟内推注，随后伴以维持剂量（0.050.2ug/kg/min）24小时。 维持心脏生理节律 再灌注治疗 机械辅助治疗 (IABP/ECMO),心肌病所致右心衰竭的诊断和治疗,致心律失常性右室心肌病 (ARVC)诊断,
