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1、梅毒、乙肝母婴传播综合干预,梅毒概述,由苍白螺旋体所引起的一种慢性经典性病。 可以侵及大部分的组织器官，并产生多种多样的症状和体征 。 也可以多年无症状而呈潜伏状态 。 一、二期有极强的传染性。 三期对内脏器官和中枢神经系统造成严重的破坏。,梅毒概述,传染方式：性接触传播占95% 多数通过性交直接接触传染，因此感染部位一般为生殖器 少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等 异性、同性、边缘性行为,梅毒概述,传染方式：母婴传播途径 在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染梅毒，也可通过产道传染胎儿 病期2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越
2、小 早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲,梅毒的流行病学史,传染方式：血液途径 输血、血液制品、吸毒、纹身、医源性传播,梅毒分期,梅 毒 分 期,胎传性梅毒（先天）,获得性梅毒（后天）,晚期梅毒（病程2年）,早期梅毒（病程2年）,早期先天梅毒（2岁）,晚期先天梅毒（2岁）,一期梅毒,二期梅毒,早期潜伏梅毒,三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒,心血管梅毒,神经梅毒,晚期潜伏梅毒,皮肤、粘膜、骨骼梅毒,心血管梅毒,神经梅毒,潜伏梅毒,影响梅毒母婴传播的因素,未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关： 未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过80% 早期潜伏梅毒的传播机会较有
3、症状的梅毒稍弱 晚期潜伏及三期梅毒传染性极少和PRP滴度有关：1:8及以上危险性大 和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星青霉素G 240万单位可有效预防先天梅毒 （Morse SA, et al. Sexually Transmitted Diseases and AIDS.P721， Watson-Jones et al, JID 2002; 186: 940-947 ）,影响梅毒母婴传播的因素,妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能通过血清学诊断筛查发现,影响梅毒母婴传播的因素,孕妇梅毒筛查、管理的重要性 婚前及产前梅毒筛查是预防先天梅毒的两道重要的防御线 实行健全的传染源追踪、足
4、够的产前保健、合理的梅毒筛检和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访, 可以防止90 %以上的先天梅毒发生,影响梅毒母婴传播的因素,孕妇梅毒筛查的重要性 对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常规行梅毒血清筛查 在梅毒高流行区或高危人群, 推荐在妊娠初3个月内和妊娠末3个月各作1次血清学检查,妊娠梅毒诊断,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析 各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等。每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。 梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。 孕妇梅毒初筛试验阳性者，必
5、须作确诊试验，如为阳性，立即给予青霉素治疗。 如初筛试验阳性， 确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。,妊娠梅毒诊断,对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人，要进行脑脊液检查，除外神经梅毒潜伏梅毒：非梅毒螺旋体抗原血清试验+确诊试验（梅毒螺旋体抗原血清试验） HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF,妊娠梅毒的治疗原则,与非妊娠梅毒治疗原则相同点： 诊断明确，未确诊不能随便治疗。依据不同病期梅毒给予相应的治疗，但禁用四环素、多西环素及米诺环素 早期诊断，及时治疗，剂量足够，疗程规则 严格定期随访 传染源或其性伴同时接受检查和治疗,妊娠梅毒
6、的治疗原则,妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染 妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇 治疗距分娩至少要有 30天间隔，才能有效地预防先天梅毒临产前才治疗，则胎儿感染的发生率明显增高 推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程,孕妇梅毒的治疗方案,梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素 根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的青霉素治疗方案（与非妊娠患者相同） 对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔2-4周，第2个疗程应在孕晚期进行,孕妇梅毒的治疗方案,对临产时发现的梅
7、毒感染产妇也应立即给予治疗 在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的治疗 母体治疗梅毒可影响胎传梅毒的进展，而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对胎传梅毒进展影响不大 早:筛查、治疗,妊娠期梅毒治疗方案,药物 各期梅毒的治疗首选青霉素。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 水剂青霉素G 目前尚无对青霉素明确耐药的报告,妊娠期梅毒治疗方案,青霉素可通过胎盘预防98以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物,妊娠期梅毒治疗方案,对于青霉素过敏的患者，可
8、采用替代疗法，但效果均不如青霉素好 替代药物 非孕期：四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素） 大环内酯类（红霉素） 头孢三嗪（头孢曲松）,一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。 大环内酯类抗生素：红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效，不能通过脑脊液 头孢三嗪 生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,普鲁卡因青霉素G 80万单位/日，肌注，连续15天（早期）/20天（晚期） 要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染 苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注，共2
9、-3次。疗程、监测同上第二疗程，疗程间隔2周 替代 头孢曲松1g/d m/iv 连续10-14天 红霉素 500mg qid po x15天。疗程、监测同上。 早期梅毒 连服15天 二期复发及晚期梅毒 连服30天,治疗注意事项,青霉素过敏者用替代方法治疗者，在停止哺乳后，要用多西环素复治如在妊娠期发现的梅毒为神经梅毒或心血管梅毒，应采用针对神经梅毒和心血管梅毒的治疗方案 吉海反应，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗,治疗注意事项,规则而足量的治疗的重要性 早期梅毒未经治疗者，25%有严重损害发生，而接受不适当治疗者则为35%40%，比未经治疗者结果更差。说明不规则治疗可增多
10、复发及促使晚期损害提前发生,青霉素治疗注意事项,梅毒螺旋体繁殖周期3033h，如用水剂青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效 苄星青和普鲁青血有效浓度维持分别为2周和24h 首选，至今无明确耐药报告，青霉素剂量不宜加大血药浓度须持续大于0.03u/ml，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素 吉海氏反应,青霉素治疗注意事项,在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。,青霉素治疗注意事项,吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction)梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死
11、，发出异性蛋白所致首次治疗初次给药的4 小时发生，8 小时达高峰，24 小时内消退，表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解。心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。 妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息 治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日。必要时住院,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4 如3个月内血清反应素滴度
12、不下降2个稀释度(如1：16到1：4 ，即4倍)，或上升2个稀释度，应予复治 分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年 神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、梅毒病期，以及机体的免疫力 早期梅毒青霉素治疗疗效好 RPR一般在6-12 个月内阴转, 但TPHA或TPPA一般不会阴转 文献报道治疗失败率0-10 妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢,孕产妇梅毒检测及服务流程,
13、妊娠合并梅毒是否终止妊娠,经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,新生儿的预后与母亲RPR滴度有关：早产 先天梅毒 围产死亡 母亲 RPR 1:8 20% 95% 300 母亲 RPR 1:8 4.1% 31.56% 28.69 与母亲接受第一针青霉素时间有关 早孕 新生儿先天梅毒5% 中孕 新生儿先天梅毒14.29% 晚孕 新生儿先天梅毒35.71% 未治 新生儿先天梅毒76.92%,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,25周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4% 从接受治疗到分娩的时间少于30，则先天性梅毒发
14、生的机率极高 国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达40%。 妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产,性伴处理,如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗 如果为阴性，推荐在6周后和3个月后再次复查；如果不能保证其后的随访检查，建议进行预防性抗梅治疗 如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性驱梅治疗 早期梅毒的传染性强，因此，在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都应考虑进行预防性抗梅治疗,妊娠期乙肝及母婴传播的预防,HBV概述,乙型肝炎病毒病原：HBV (hepatitis B virus) 嗜肝DNA病毒科 HBV的抵抗
15、力较强，但65 10小时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷(仍保留抗原性及免疫原性)、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果 对干燥、紫外线均有耐受性 HBV有AI 9个基因型，C型和B型 。HBV基因型与疾病进展和转归有关，C型较易发生母婴传播,HBV传播途径,血液、体液（唾液、精液、阴道分泌物、乳汁、泪液、尿液） 母婴传播 输血及血制品 性传播 皮肤、粘膜 HBV不经呼吸道和消化道传播 ，流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播,HBV传播途径,传染源：携带者、急慢性病人 传染性主要取决于血液中HBV-DNA 水平，与血清ALT、AST或胆红素水平无关。 人
16、群易感性: 普遍易感 新生儿、易感儿童、高危人群重点预防 潜伏期：1.55个月,HBV感染自然史,自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。 围产期和婴幼儿时期感染HBV，分别有90%和25%30%发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%10%发展为慢性感染,血清中乙肝标记物,HBsAg阳性，目前感染，患者或病毒携带者 抗HBs阳性，曾感染或免疫，保护性抗体 HBsAg一般于感染后4-6周（或29-43d）阳转，当出现ALT异常、出现肝炎症状和体征时，血清中HBsAg达高峰 在自限性HBV感染中，HBsAg持续约1-6周后消失 在慢性HBV感染时，HBsAg可持续存在,血清中乙肝标记物,HBsAg阳性见于： 急性乙肝 慢性乙肝 HBsAg携带者 乙肝后肝硬化和原发性肝细胞癌,血清中乙肝标记物,抗HBs是保护性抗体，能中和HBV的感染。抗-HBs阳性表明机体已产生免疫力，见于： 1.感染HBV后的恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现 2.隐性感染的健康人，小量多次接触HBV，自身产生了免疫力 3.注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后，产生免疫4.急性重型肝炎,
