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1、卵巢肿瘤,左侧输卵管系膜囊肿,卵巢囊肿剥除术中,左侧卵巢囊肿,卵巢囊肿剥除术中,将剥除囊肿放入标本袋内自脐孔取出,浆膜下子宫肌瘤及右侧阔韧带肌瘤,术毕缝合后的腹壁切口,一、分类,卵巢肿瘤的种类繁多。分为九大类，是全身脏器肿瘤类型最多的，生物学特性各异，放、化疗敏感性各异。 最常见的卵巢恶性肿瘤有三种病理类型：上皮癌国内约65%，国外90%以上，多发于绝经期和绝经后期；恶性生殖细胞瘤国外少见，国内约20%，多发于青少年；性索间质肿瘤属低恶，约10%，可发生于任何年龄。,卵巢肿瘤组织学分类,（一）浆液性肿瘤,一、上皮性肿瘤,（二）粘液性肿瘤,（三）子宫内膜样肿瘤,（四）透明细胞中肾样瘤,（五）纤维
2、上皮瘤（勃勒纳瘤）,（六）混合性上皮瘤,（七）未分化癌,（八）未分类癌,良性、交界性、恶性,卵巢肿瘤组织学分类,（一）颗粒细胞-间质肿瘤,二、性索间质肿瘤,（二）支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）,（三）两性母细胞瘤,1、颗粒细胞瘤,1、卵泡膜细胞瘤纤维瘤,（2）纤维瘤,（1）卵泡膜细胞瘤,卵巢肿瘤组织学分类,（一）无性细胞肿瘤,三、生殖细胞肿瘤,（二）卵黄囊瘤-内胚窦瘤,（三）胚胎癌,（四）多胎瘤,（五）畸胎瘤,（六）绒毛膜癌,（七）混合型,1、未成熟型,2、成熟型,3、单胚性和高度特异性（卵巢甲状腺肿和类癌）,（1）实性,（2）囊性,皮样囊肿,皮样囊肿恶变,卵巢肿瘤组织学分类,四、转移
3、性肿瘤,卵 巢 癌,流行病学,卵巢组织成分复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的部位。 卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤之一，预后最差。妇科恶性肿瘤发病率我国居第三，美国居第二。 近20年发病率以每年0.1%的速度增长，女性一生中患卵巢癌的危险为1.5%。 卵巢癌初期很少有症状，早期诊断困难，就诊时70已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率徘徊在2030，是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。,流行病学,近20年外科技术改进、顺铂联合化疗，卵巢恶性生殖细胞瘤成为化疗可根治的肿瘤，5年生存率早期超过90%，晚期达50%60% 卵巢癌总的5年生存率由20世纪70年代的30%升至80年代末的44%，上皮癌由
4、30%升至39%,流行病学,晚婚晚育(35岁)、不育患卵巢癌危险相对较高；早孕早育(25岁),妊娠期不排卵及长期服用避孕药，可减少其发生。 和遗传相关的卵巢癌约占5%，遗传有关的基因（BRCA1和BRCA2），如直系亲属有卵巢癌和乳腺癌者，其发病率明显升高。 其他危险因素：环境、饮食、服用外源性非避孕性雌激素等。,病因：不清楚，环境和内分泌影响最受重视。家族史，地区差别、种族、饮食习惯也有影响。 高危因素：子宫内膜癌史、乳腺癌史、不育、绝经后,卵巢癌病理分型卵巢上皮癌 65% 卵巢生殖细胞肿瘤 20% 卵巢性索间质肿瘤 10% 其他 （如癌肉瘤、转移癌） 5%,近年NCCN指南,为便于临床诊治
5、仅将其分为三类： 上皮性肿瘤 交界性上皮性肿瘤（低度恶性潜能肿瘤） 少见病理类型肿瘤生殖细胞肿瘤卵巢性索间质肿瘤癌肉瘤,卵巢肿瘤分期（FIGO2009）,期 病变局限于卵巢A期 病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿物，无腹水B期 病变局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿物，无腹水C期 前两病变穿出卵巢表面或包膜破裂或腹水、冲洗液找到癌细胞 期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移A期 病变扩散至子宫和（或）输卵管，腹水或腹腔冲洗液无癌细胞B期 病变扩散至盆腔其他器官，腹水或腹腔冲洗液无癌细胞C期 A 或B，伴腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞，病变已传出卵巢表面或包膜破裂 期病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆
6、腔外腹膜种植和（或）腹膜后淋巴结转移A 肉眼病灶局限于盆腔，但显微镜证实的盆腔外腹膜转移，淋巴结阴性B 肉眼盆腔外腹膜转移病灶最大径线 2cm ，淋巴结阴性C 肉眼盆腔外腹膜转移病灶最大径线 2cm ，和（或）区域淋巴结转移 期 超出腹腔外的远处转移，胸腔积液需找到癌细胞，肝脾实质转移,一、上皮性卵巢癌,上皮性卵巢癌为发病率最高的卵巢恶性肿瘤，约占卵巢癌70%以上，占成年女性卵巢癌90%以上。 病理类型主要包括浆液性癌、粘液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、移行上皮癌（勃勒纳瘤）、混合性上皮癌、鳞状细胞癌及未分化癌。其中浆液性癌（包括腹膜癌）发病率最高，晚期病人最多；粘液性癌发病率较低，早期病人
7、多见；鳞状细胞癌及未分化癌则相对少见。35岁以前卵巢上皮性恶性肿瘤者少见。,不同上皮性卵巢癌亚型A、 C期癌中所占比例,A期 C期 浆液性癌 23% 67% 粘液性癌 38% 7% 内膜样癌 19% 14% 透明细胞癌 10% 4% 未分化癌 3% 7% 混合性癌 6% 2%,卵巢上皮性癌尤其浆液性癌的早期诊断相对困难,5年存活率 发现率 期 90% 20%。 期 50-70% 10% 期 15-25% 60-70% 期 5% 10%,卵巢癌转移方式,卵巢癌转移方式-直接侵润及种植、淋巴转移、血行转移。 卵巢上皮性癌以腹腔种植转移为主，脱落细胞沿腹腔液循环方向，自右结肠旁右侧膈顶表面 、大网膜
8、及腹膜表面均可受累 经腹膜后淋巴途径 经漏斗韧带 肾血管下方淋巴结 经阔韧带 盆壁各组淋巴结 经圆韧带 腹股沟淋巴结,均表现为腹水、包块、CA125增高的盆腔结核与卵巢癌、腹膜癌的鉴别,卵巢癌、腹膜癌 盆腔结核 年龄 中老年为主，多50岁 青壮年为主，多50岁 发热 多无 多有 妇检 子宫直肠窝多有结节、固定 子宫直肠窝空虚或软囊性包块 包块影像 多实性、混合性 多液体、多个、不规则形 腹水张力 大、进行性加重、快 小、少有进行性加重、慢 腹壁 硬 韧、揉面感 腹水穿刺 多能找到癌细胞 无癌细胞可见大量淋巴间皮细胞 实验性治疗 无效、症状加重 有效、症状减轻,大 网 膜 饼,膈 肌 表 面 转
9、 移 癌 灶,肝 圆 韧 带 癌 灶,子宫、膀胱后壁癌灶,双侧卵巢癌及盆底癌灶,双侧卵巢癌及盆底癌灶,大网膜转移灶,腹膜表面转移灶,结肠表面转移癌灶,肝圆韧带转移癌灶,筛查,肿标和超声价值尚未阐明 CA125能检测50% I期、60%II期上皮癌患者，合并阴道超声或进行CA125随访，可提高CA125特异性，均有假阳性,（四）诊断,卵巢癌早期症状不明显，有赖于定期普查。 1病史 早期可月经失调及轻度胃肠症状。随肿瘤增大和转移，可扪及肿块，出现腹胀、腹水、盆腔压迫症状或不同程度的肠梗阻等。卵巢恶性生殖细胞瘤因生长迅速，常伴坏死，多有腹痛、发热，或因肿瘤扭转出现急腹症。 2全身检查 可发现腹部肿块
10、，腹水征阳性。 3妇科检查 40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者，应行妇科检查。最重要体征盆腔有实性或囊实性肿块,4辅助检查 影像学检查 B超、盆腹腔CT、MRI等，了解盆腔包块的大小、部位、性质（囊实性、良恶性）、累及范围及有无腹水。 细胞学检查 通过腹腔穿刺取腹水查癌细胞。70%80%的上皮癌腹水中可发现腺癌或恶性肿瘤细胞，应和胃肠道原发肿瘤鉴别。,5、细针穿刺活检 若腹水少或不明显，从阴道后穹隆或B超引导下从腹部进行肿瘤细针穿刺活检，可获初步组织学资料 6、腹腔镜或剖腹探查 能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检，是最后诊断和分期依据。,7、肿瘤转移 种植性转移：肿瘤穿透包膜，广
11、泛种植于盆腹腔表面，是其主要途径 直接浸润：侵犯邻近组织或器官 淋巴道转移：亦是主要途径，包括盆腹腔和体表淋巴结。早期转移率10%20%，晚期40%60% 血行播散：可转移至肝、肺、骨等,肿瘤标记物 癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是粘液腺癌中可升高 甲胎蛋白（AFP）是否升高取决于是否有内胚窦瘤成分，对内胚窦瘤有特异性价值，敏感性几乎100%。但应排除肝癌、肝炎、妊娠等。,CA125 卵巢上皮性癌的标志物，80%以上的上皮癌升高（35u/ml），敏感性及特异性分别为89.1%及94.4% 监测预后比诊断价值更大 正常半衰期4.8d，半衰期越长，恶化或进展机会越大 开始治疗后3月内CA12
12、5不降至正常，或下降80%，预后差。术后或化疗后弱（+）持续或出现，常提示微小病灶存在或复发,监测CA125时，注意 1、腹部手术对腹膜刺激，可能使CA125短暂升高，持续2周 2、腹腔32P治疗，可升高持续4月以上，12月内恢复 3、多次肿瘤放射免疫显像，假阳性 4、大量放腹水,CA125不是卵巢癌特异性标志 1、其他恶性肿瘤也可升高 2、月经期、早期妊娠、宫内膜异位症、结核也可升高，卵巢良性囊肿2030%阳性， 65u/ml少,B-HCG 绒癌和伴绒癌成分的生殖细胞肿瘤升高。 LDH 生殖细胞肿瘤，尤其对无性细胞瘤的升高,预后,重要预后因素：组织学类型和分期 其他预后因子：初次手术后残存肿
13、瘤范围、腹水量、患者年龄、一般状态 透明细胞癌预后较差,分期,FIGO（国际妇产科联盟 ，1987,分期) 分期 描述 发生率 存活率 I 局限于卵巢 20% 73% II 局限于盆腔 5% 45% III 累及腹腔或淋巴结 58% 21% IV 远处转移 17% 5%,治疗原则 主要采用手术和化疗,一、卵巢上皮癌的治疗原则 I期 以外科手术切除为主，盆腹腔探查分期，切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾，并行腹膜后淋巴结清扫。,年轻患者要求保留生育功能，仅行单侧附件切除者应具备下列条件： 1、肿瘤限于I期，和周围组织无粘连 2、对侧卵巢正常 3、肿瘤分化好 4、肿瘤类型属非透明细胞癌,早期卵巢上皮
14、癌辅助治疗建议,早期低危患者：术后不推荐辅化 IA、 IB且肿瘤分化好（grade 1级）、非透明细胞癌术后不治疗， IA、 IB grade 2级可随访或泰素/卡铂36周期。 早期高危患者：高危I期（Ic期（ grade 1 3级）、肿瘤分化差、透明细胞癌或术前有囊肿破裂者等），术后应辅助化疗，一般36个周期的卡铂和泰素化疗，虚弱患者可卡铂或泰素单药、短期化疗,早期上皮性卵巢癌预后因素,低危因素 高危因素 高分化 低分化 非透明细胞 透明细胞 完整包膜 包膜有肿块 表面无赘生物 表面赘生物 无腹水 有腹水 腹膜细胞学阴性 腹水有恶性细胞 无破裂或术中破裂 术前破裂 无深度粘连 深度粘连 双倍体肿瘤 非整倍体肿瘤,
