急诊医学呼吸困难医学课件

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1、急危重症的诊治思路,2,一、常见急危重症的范畴,3,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,4,2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,分 类,6,3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）

2、、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,7,5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,8,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8

3、 10分钟）,9,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,10,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。 1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。,11,2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,12,4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压）一

4、旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,13,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 Ppulse,14,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,15,6、瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳

5、孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,16,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,17,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 Uurine,瞳 孔 A apple of on

6、es eye,18,三、急危重症的处理技巧,19,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,急诊“救人治病”原则,治病”意味首先要明确疾病诊断,病情多变 且复杂,很难明

7、确临床诊断,救 人,治 病,病情危急，重点在立即 抢救生命、稳定病情,急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标,急诊“救人治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢 救 黄金时间,繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则,急诊遵循的流程,判 断,评 估,抢 救,再评估,评估 A 气道 B呼吸 C循环 如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断 最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果,23,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应

8、争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,24,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,25,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道(体位、简易呼吸器、气管插管） 给予有效吸氧,26,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,27,（3）先“开枪”、

9、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,28,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,29,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,30,2、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,31,3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症A.判断

10、+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,32,A,第一步判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步呼 吸Breathing 有效吸氧人工呼吸,第三步循 环 Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评 价 Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,33,4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏 A 判断+气道：徒手

11、开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）,34,5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,35,（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）,36,（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术d.止血e.包扎f.固定g.搬运,37,6、各种支持疗

12、法与高级手段： 呼吸支持人工呼吸机、人工肺 循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能支持人工肝、保肝药物,38,总 结,通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。 有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,呼 吸 困 难,呼吸困难黄子通、于学忠,主 要 内 容,治疗原则,急诊快速评估与处理流程,5,呼

13、吸困难分类,临床特点（1）,临 床,表现,呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困 难潮式呼吸和间停呼吸,体位改变端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻,起病方式,伴随症状,临床特点（2）,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助 检 查,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,鉴别诊断（1）,鉴别诊断（2）,保持呼吸道通畅,治疗原则,第二节 支气管哮喘急性发作,主要内容,一、病因与诱因,二、临床特点,三、诊断与鉴别诊断,四、治疗,病因及诱因,临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾

14、位,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,哮鸣音的响亮程度常 提示哮喘的严重程度,诊断与鉴别诊断(1),1既往病史,2症状与体征,3排除诊断,4重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难 双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 氧合指数下降 心率120次/分；只言片语或不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍 PaCO2转为正常，或45mmHg,诊断与鉴别诊断(2),（二）鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸 片,病情监护,（三）辅助检查,（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏

15、氧饱和度监测（4）动脉血气分析,常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,迅速控制 哮 喘,给 氧,治 疗,控制哮喘 症 状,治 疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用肾上腺素能药物,药物治疗,第三节 自发性气胸,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,概 述,无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床 特 点,临床特点,诊断要点,1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变 2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失 3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,