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1、肾性骨营养不良诊治进展,李秋月 2011-11-26,,2005 年KDIGO在矿物质代谢及其骨病的会议上明确提出慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是全身性疾病KDIGO （肾脏疾病:改善全球预后专家委员会）,,CKD-MBD,钙、磷、PTH或维生素D代谢异常,血管或其它软组织钙化,,2006年KDIGO权威论述,CKD-MBD是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查PTH、Ca（离子Ca或校正白蛋白后总Ca）、P、ALK（总ALK或骨特异ALK）、碳酸氢盐及影像学资料（血管及软组织钙化）以及病理检查对CKD骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义） ROD（肾性骨营养不良）是经骨组织
2、形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（TMV）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断,,骨活检技术,临床常规诊疗中，骨活检不易操作，亦不是必须的检查，仅适用于有明显骨病症状以期对症治疗或评价治疗效果或临床评价困难，难以治疗时。,,骨活检适应症,生化指标不一致无法进行最终的判断 无法解释的骨折和骨痛 严重、进行性血管钙化 怀疑铝、铁或其它金属过量或中毒 行甲状旁腺切除手术前，如果曾有显著的暴露于铝的历史或血生化测定与进行性继发性甲状旁腺功能亢进不一致 肾移植患者行二磷酸盐治疗前或存在不能解释的高钙血症,2005年KDIGO召开的矿物质代谢及其骨病会议的建议,,肾性骨营养不良,血管钙化,
3、,ROD的分类,,终末期肾衰患者肾性骨病发生率,纤维性骨炎,骨再生不良,混合性,骨软化,轻度病变,,高转化性骨病,破骨细胞活跃，骨吸收增加，形成大量囊腔,,囊性纤维性骨炎，大量纤维组织增生,,高转化性骨病机制,,1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制, 1,25(OH)2D3,直接作用,间接作用,抑制PTH基因转录作用 甲旁腺D受体 抑制甲旁腺细胞增殖作用 钙受体表达 调节PTH分泌钙定点,肠吸收钙 骨骼对PTH作用抵抗,甲状旁腺功能异常,低钙血症,甲状旁腺功能亢进,,磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制,高磷血症,骨骼对 PTH抵抗,1,25(OH)2D3,肠钙吸收,低钙血症,甲状旁
4、腺素分泌,甲旁腺对 VD3抵抗,甲旁腺细胞 生长,,低钙血症引起继发性甲旁亢机制,慢性肾衰 1,25(OH)2D3 低钙血症 增加PTH mRNA稳定 PTH 继发性甲旁亢,,低转化性骨病,特点是骨转运和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低 组织形态学有两种表现：骨软化和骨再生不良（非动力性骨病）,,骨软化的发病机制,骨软化：新形成类骨质矿化缺陷 1,25(OH)2D3缺乏 铝过量 磷不足,骨质=有机质（类骨质）+无机质（矿物质） 骨软化 矿物质有机质 骨硬化 矿物质有机质,,骨软化，骨组织减少，大量类骨质生成,,骨再生不良的发病机制,骨再生不良：骨形成减少的同时伴有相应的骨矿化减
5、少 易患因素有老年、CAPD、糖尿病、甲状旁腺切除 铝过量 骨化三醇过度抑制PTH分泌等有关,,骨再生不良，类骨质明显减少,,混合性骨病,既有大量纤维化组织的形成，又有因骨矿化障碍引起的类骨质面积增加,,铝相关性骨病,含铝制剂的使用 透析液污染 白蛋白、高营养液配制中含铝 糖尿病患者对铝相关性骨病易感性高 儿童胃肠道对铝的吸收能力增加,,铝相关性骨病,诊断：金标准是骨活检，即骨组织铝染色阳性表面大于1525%，骨形成低于正常，组织形态学表现为骨再生不良和骨软化。,,血管钙化,,CKD患者血管钙化的危险因素,钙磷代谢紊乱,甲状旁腺功能亢进,炎症状态,活性维生素D3的不合理使用,透析时间,,血管钙
6、化的机制,,血管钙化的机制,高磷血症,诱导血管壁细胞 向成骨细胞转化,继发性甲旁亢,成纤维细胞生长因子23 （FGF23）,抑制1-羟化酶,1，25（OH）2D3,血管钙化,,血管钙化的机制,,血管钙化的机制,,血管钙化的机制,,血管钙化的机制,,临床表现,1、骨痛和骨折：疼痛部位多见于腰背部、下肢等。表现为深部剧痛，自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱，常发生于行走、下楼梯、和颠倒时 2、骨骼畸形和生长障碍：常见于小儿尿毒症患者 3、关节炎和关节周围炎：常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致 4、皮肤溃疡和组织坏死：好发于手指，足趾，股和踝部等 5
7、、软组织钙化：包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等 6、内脏钙化：常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化,,治疗,降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 甲状旁腺酒精注射术 甲状旁腺切除术 纠正酸中毒,,降低血磷,当血清磷或/和iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷入量至800-1000mg/d 磷结合剂：铝制剂、钙制剂、镧制剂、司维拉姆 透析清除：主要是调整透析频率和时间，而更换不同膜的透析器、提高透析血流量、采用血滤等方式都未能证明对改善高磷血症有明显好处,,碳酸镧：非钙非铝的磷结合剂，在酸性环境中与食物中的磷酸盐结合形成不溶性磷酸镧，以抑制磷酸盐的吸收，降低血磷，宜
8、随餐或餐后立即口服 司维拉姆：也是非钙非铝的磷结合剂，不经肠道吸收，通过离子交换和氢化作用结合肠道中的磷，还可降血脂，抑制血管钙化,,活性维生素D的合理应用,,活性维生素D的合理应用,,钙敏感受体激动剂,钙敏感受体可以有效调节PTH的分泌,通过对其激动剂的研究发现,型钙敏感受体激动剂可抑制PTH分泌,有效治疗甲旁亢。目前,盐酸西那卡赛是唯一一种美国食品与药品管理局批准上市的型钙敏感受体激动剂,不仅可以降低循环中的iPTH水平，还降低钙磷乘积水平。,,甲状旁腺酒精注射术,治疗指征： 血清iPTH500pg/ml 对活性VitD3冲击治疗抵抗 超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个
9、腺体体积0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富,,甲状旁腺酒精注射术,优点操作较简便；能一定程度降低iPTH水平；治疗后可能提高活性维生素D疗效 缺点有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）有一定复发率与周围组织形成粘连，将来手术切除困难,,甲状旁腺切除术,手术指征：iPTH800pg/ml，顽固高钙或/和高磷血症，活性VitD治疗无效；甲状旁腺体积0.5cm3，存在腺瘤或结节 手术方式：甲状旁腺次全切除术；甲状旁腺全切除术+前臂自体移植术 术后处理：充足补钙，防止“骨饥饿”,,酸中毒,慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少 酸中毒可导致与成骨相关的基因表达被抑制，同时伴有破骨活性增强
10、慢性代谢性酸中毒时生长激素I（GF-1）轴对骨的生长和结构的营养作用被减弱 酸中毒时肾脏近端小管1,25(OH)2D3合成减少，影响饮食中钙的吸收 酸中毒打乱了血液中离子Ca、1,25(OH)2D3和PTH的动态平衡关系，使骨溶解加剧,,酸中毒的治疗,积极纠正酸中毒血清CO2CP应维持在22mmol/L充分透析,,骨软化的防治,减少铝的摄入，服用氢氧化铝不宜超过3克以及净化透析用水 清除组织中铝，常用去铁胺(DFO)，按30毫克/公斤体重溶于5%的葡萄糖溶液250毫升，在透析结束前30分钟静脉滴注，每周1次，疗程6-12个月 使用高通透性透析器进行血透，如丙烯腈透析膜，以及定期进行血液滤过(HF)或血液透析(HDF)滤过,,骨再生不良的防治,避免过早或过多使用1,25(OH)2D3 降低透析液钙浓度 避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝,Thank You !,
