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1、咳嗽咳痰,急诊科 苏然,PBL (Problem-Based Learning),PBL基于问题式学习 Problem-Based Learning 简称PBL,以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，重视支持和引导,PBL教学方法的优势,知识面要广得多 实际操作能力也要强很多 自主学习能力的增强 对终身学习很有帮助,PBL的历史, 最早起源于20世纪50年代美国西余大学医学院的综合课程教育 1969 年由美国的神经病学教授在加拿大的麦克马斯特大学首先把PBL引入了医学教育领域。,PBL的历史,我国最早是1986年由上海第二医科大学和西安医科大学引进PBL
2、的。90年代以来,引进PBL的院校逐渐增多。 目前已成为国际上流行的一种教学方法。,PBL教学思路的设计,教师课前提出问题,护士查找资料,分 组 讨 论,教 师 总 结,PBL教学的场所与形式,图书馆,医院,网络,教材及各种参考书,教师,同学之间的讨论,病历摘要:,实验室检查： 血常规：WGB10.4*109/L,N：71.74%,L：20.7% 心梗三项：CK-MB 13.1ng/ml；cTnl1.0ng/ml； MyO50ng/ml;BNP1882pg/ml 急诊生化：K5.2mmol/L,Na 128mmol/L 氯98.8mmol/L,尿素氮4.8mmol/L 血气分析：Paco234
3、.7mmHg，Pao242mmHg,PH7.48 心电图：窦性心律，P波高尖，T波倒置 胸片：右下肺大片状模糊渗出影，考虑轻度肺 水肿,病例摘要,既往史：既往有“脑梗塞、高血压病、冠心病、通风、高脂血症。,思路？,什么是咳嗽咳痰？ 是不是咳嗽咳痰？ 是什么性质和类型？ 是什么原因？ 如何治疗和护理？ 预后怎样？,什么是咳嗽咳痰?,咳嗽：是由于延髓咳嗽中枢受到刺激而引起。刺激传至脑干的咳嗽中枢，经传出神经纤维，在通过喉下神经、膈神经及脊神经分别将反射传至生门、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽动作。 痰：是正常支气管粘膜纤体分泌的沙量粘液，其成分主要包括水、蛋白质、粘液蛋白、多糖、电解质、粘毛脱落细胞及
4、血细胞等可是呼吸道保持湿润。,是不是咳嗽咳痰?,咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽刺激来自呼吸道粘膜，部分来自呼吸道以外的器官与组织。是一种保护性反射动作，又是呼吸系统疾病最常见的症状之一。人体借助咳嗽可清除子外界侵入呼吸道的异物与呼吸道内分泌物，已消除呼吸道刺激因子，抵御感染。,咳嗽的性质,干性：咳而无痰或痰量甚少称干性咳嗽，起特点为咳嗽短促、断续、音调高。多见于支气管异物、肿瘤、胸膜炎、肺结核、气管受压、外耳道刺激等。 湿性：咳嗽伴多痰称湿性咳嗽。见于慢性咽炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核等。,咳嗽的病程,急性：急性骤然发生的咳嗽多见于急性上呼吸道感人、急性支气管炎、大叶性肺炎等
5、。 慢性：慢性长期持续性咳嗽多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等。,咳嗽的节律,单发、散发微咳：多见于喉炎、气管炎、吸烟者及早起肺结核患者等。 阵发性、痉挛性咳嗽：具有明显发作性，见于刺激性气体吸入、支气管异物吸入、百日咳、过敏、支气管哮喘等。 周期性、连续性咳嗽：具有一定时间性，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、左心功能不全等。,咳嗽的音色,嗽嘶哑性咳嗽：见于喉结核、声带炎症、喉癌等。 声音低微的咳嗽：见于极度衰竭或声带麻痹者等。 阵发性痉挛性咳嗽：见于喉部疾患、气管受压、百日咳等 。 短促轻咳，咳而不畅：见于干性胸膜炎、早期肺结核、胸腹部创伤或手术后，患者在咳嗽时常用手按压患
6、处以减轻疼痛。 金属音调咳嗽：是由于纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。,痰的性质,浆液性痰或泡沫样痰： 粘液痰： 粘液浓性痰： 脓性痰： 血性痰：,咳嗽、咳痰与时间 和体位的关系,晨起咳嗽多见于呼吸道慢性炎症 昼间咳嗽多见于支气管和肺部炎症及心力衰竭者 夜间咳嗽加重对见于肺结核 进食时咳嗽见于胃食管反流使胃内容物呛入气管 仰卧姿势改变而引起咳嗽见于肺脓肿 纵膈肿瘤、大量胸腔积液在改变体位时会引起咳嗽,分析,此患者为夜间突发胸闷、憋气、咳白色泡沫样痰液、不能平卧、BNP(心衰指标) 1882pg/ml、氧分压降低。 初步诊断为左心衰竭,什么是急性左心衰？,急性左心衰：主要表现为肺循环
7、淤血和心排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫性心肌损害、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。,疾病分级,急性心里衰竭的临床严重程度常用Killip分级： 级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状。 II级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。 III级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿罗音，体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。 IV级：心源性休克。不能从
8、事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。,是不是急性左心衰？,是什么原因？,广泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急进型高血压时，左心室排血量急剧下降，肺循环压力升高。,是什么原因？,二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。,是什么原因？,严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓。,是什么原因？,输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。,治疗原则,患者取坐位 吸氧 吗啡 快速利尿 血管扩张剂 氨茶碱 强心甙，最适用于有心房颤动伴有快心率并已知有心室扩大左心室收
9、缩功能不全者,护理原则,病情观察 专科护理 基础护理,病情观察,密切监测生命体征：呼吸频率和节律、血压、心率、血样饱和度。 心电图 检查血电解质 复查血气分析 体位的改变 神志及精神状态 皮肤颜色和温度 尿量,专科护理,体位：立即取坐位或半卧位休息，双腿下垂，必要时轮流捆扎四肢。 氧疗：纯氧面罩吸入，流量4-6L/min，有肺水肿者给予35-50%酒精湿化氧气。 建立静脉通道：遵医嘱给予镇静药、利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂。 出入量：严格记录24小时出入液量。合理安排输液，控制输液速度。 做好除颤准备,基础护理,管路护理： 保持静脉通路及尿管通畅，避免牵拉、反折、扭曲等。 密切观察穿刺处皮肤
10、情况，发现红、中、疼痛应及时更换，保持敷料清洁、干燥，避免用力引起回血。使用前后生理盐水冲、封管。 每天定时更换尿袋，定期进行膀胱冲洗。长期留置尿管者定期更换尿管。,基础护理,管路护理： 保持静脉通路及尿管通畅，避免牵拉、反折、扭曲等。 密切观察穿刺处皮肤情况，发现红、中、疼痛应及时更换，保持敷料清洁、干燥，避免用力引起回血。使用前后生理盐水冲、封管。 每天定时更换尿袋，定期进行膀胱冲洗。长期留置尿管者定期更换尿管。,基础护理,心理护理：稳定患者情绪，大多数患者有恐惧心理及濒死感。加上陌生的环境和医护人员紧张的抢救场面，更加重了患者的紧张心理，我们要进行耐心解释、多关心患者，赢得他们的信任，使
11、其积极配合治疗。,基础护理,休息与活动： 保持环境空气清新、温湿度适宜、安静舒适，告知病人及家属休息与睡眠的重要性。必要时使用镇静药物，帮助病人入睡。 根据病情取舒适的卧位。 心衰缓解后，根据其心功能分级决定活动量 若患者活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白等情况，应立即停止活动。如患者休息后症状仍持续不缓解，应及时通知医生。,基础护理,饮食及便秘的护理： 饮食已给低盐、低脂、高维生素、清淡、易消化、且营养丰富，每餐不能过饱，多吃蔬菜，少食多餐，保持大便通畅。 急性期做好心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。 指导病人采取通便的措施：如每天不定时顺时针按摩腹
12、部，恢复期早期下床活动，必要时也可口服缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘、腹胀。,基础护理,皮肤护理： 保持床单位及皮肤清洁干燥，及时清理汗渍、大小便，去除污垢，及时更换异物，使病人感到舒适。 严重水肿及强迫体位的患者可使用气垫床，每天定时按摩易受压部位。 定时指导并协助病人更换体位，翻身时不可拖、拉病人；使用便器是动作轻柔，移动便器时应将患者臀部太高。 定期观察受压部位有无发红、破溃等现象，并积极采取相应措施。,预后怎样？,急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对
13、较好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。,预后怎样？,急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。,预后怎样？,急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。,预后怎样？,该患者属于血压骤升引起的左心衰竭，经过4小时抢救后病情趋于平稳收入心内科继续治疗于五日后好转出院。,Thank You !,
