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1、盆腔炎症性疾病诊治规范,1,2,盆腔炎概述,盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括： 子宫内膜炎 输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎 盆腔脓肿 盆腔结缔组织炎 盆腔血栓性静脉炎 盆腔其它炎症,3,4,PID的流行病学情况（1）,各国各地区的PID发病情况有很大差异，与社会经济状况、婚姻家庭道德观念有关 性混乱、多性伴是主要发病因素 在美国，每年有100万急性PID患者需要治疗。30岁的妇女中，15%患输卵管炎。从1975年到2010年，每年因PID入院者30万人并逐渐上升，入院率为5.3/1000妇女；加拿大为3/1000
2、妇女。 PID多发生于年轻的、性活动旺盛的阶段，以2035岁为高发年龄组，可达20/1000妇女。,5,PID的流行病学情况（2）,在欧洲，具体PID数目不详 许多病例没有典型的症状或没有被诊断 许多病例目前在门诊治疗 Sweden：PID 10 in 1975，4 in1996 Norway：低于35%（1990-2000），但盆腔脓肿病例数稳定 现在，住院病人多症状较重或有合并症,6,主要致病原： STI相关致病原：淋菌、沙眼衣原体、支原体 需氧菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等 厌氧菌：消化链球菌、脆弱类杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌 病毒、寄生虫等 混合感染,盆腔炎概述,感染途径,沿生殖道粘
3、膜上行蔓延是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径 沿淋巴系统蔓延是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径 经血循环传播 直接蔓延,7,诊治不当导致PID后遗病变发生增加,不孕不育发生率为20%-30% 异位妊娠 发生率是正常妇女的8-10倍 慢性盆腔痛发生率约20 盆腔炎反复发作 约25%将再次发作,8,9,盆腔炎的诊断,PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查 在性活跃女性及其他患性传播感染危险患者，如满足以下盆腔炎的诊断标准又无其他病因，应开始PID经验治疗,10,诊断标准,最低,支持,特异,盆腔炎的诊断标准,11,宫颈举痛或 子宫压痛或 附件压痛,独立性,若
4、三者均必须具备， 那么，就会导致诊断敏感性下降,(一)最低诊断标准,12,(二)支持PID诊断的附加条件,口腔温度38.3 宫颈或阴道脓性分泌物 阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多 红细胞沉降率加快 C反应蛋白水平升高 实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染,13,大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多. 如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因.,有研究指出：阴道分泌物中白细胞大于10个/HP，而没 有滴虫病，则提示CT或GN所致宫颈(内膜)炎。,14,(三) PID的特异性诊断标准,子
5、宫内膜活检显示有子宫内膜炎的病理组织学证据； 经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块； 腹腔镜检查结果符合PID表现。,15,治疗新指南,New guidelines:,16,妇产科感染学组： 中国盆腔炎症性疾病诊治规范 (中华妇产科杂志2014-06),17,治疗原则 药物治疗 手术治疗 中医、中药及物理治疗 妊娠期PID的治疗 性伴侣治疗,18,绝大多数盆腔炎经恰当的抗菌治疗能彻底治愈 如不能彻底清除致病菌或治疗不能足量足疗程,容易引起后遗病变!,以抗菌药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗,一、PID治疗原则,19,广谱抗生素,推荐
6、的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。 所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效,立即治疗,及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时）一经诊断，立即治疗!,个体化选择,选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素 给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定,在获得实验室结果前即给予抗生素治疗,20,头孢菌素类的抗菌谱,21,喹诺酮类抗菌谱,革兰阳性菌，革兰阴性菌，非典型致病菌（支原体衣原体等） 有或无看厌氧菌左右：莫西沙星有抗厌氧菌作用,22,其他常用抗生素的抗菌谱,氨基糖苷类 革兰阴性杆菌 大环内酯类 革兰氏
7、阳性球菌 支原体、衣原体 四环素类 衣原体、支原体及立克次体,23,硝咪唑类 主要用于厌氧菌感染 其他抗生素 克林霉素 林可霉素,24,二、药物治疗,静脉给药治疗 非静脉药物治疗Note:静脉给药、非静脉给药及是否需要住院治疗由医生的判断力决定,25,静脉治疗方案,26,静脉治疗方案,其他二代或三代头孢菌素也可能对PID有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁，而后两者抗厌氧菌效果更强 输卵管、卵巢脓肿患者，通常在多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）的基础上加用氯林可霉素或甲硝唑，更有效对抗厌氧菌 对输卵管、卵巢脓肿的患者，应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）
8、加氯洁霉素比单纯应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）对治疗厌氧菌感染更优越 莫西沙星抗菌谱广，强效，单用即可，不需联合甲硝唑 硫酸庆大霉素的毒副作用较大，目前临床上已较少使用 临床症状改善后继续静脉给药至少24h，后转为口服药物治疗，共持续14天,27,非静脉治疗方案,28,给药注意事项,静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗至少24 h，然后转为口服药物治疗，共持续14 d。 如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A方案或非静脉给药A方案。 选择非三代头孢菌素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物 选择静脉给药D方案者应密切注意药物的耳、肾毒副作用，此外，有报道发现林可霉素和庆大霉素联合应用偶尔
9、出现严重神经系统不良事件 药物治疗持续72 h症状无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。 Note:静脉给药、非静脉给药及是否需要住院治疗由医生的判断力决定,29,指征： 药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872小时，体温持续不降，中毒症状加重或包块增大者 脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2周以上），包块仍未消失但已局限化 脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查,三、手术治疗,30,可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术 手术范围：以切除病灶为主，应根据病变范
10、围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则应以切除病灶为主。 年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主 年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫+双附件切除术 对极度衰弱或危重患者的手术范围须按具体情况决定 若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素,手术方式,31,PID的中药治疗,中医古籍上并没有关于盆腔炎的定义，根据目前我们对该病的认识，临床特点可散见于“热入学室”“带下病”“经病疼痛”“妇人腹痛”“瘕癥”。 中医认为盆腔炎病因以热毒为主，兼有湿、瘀，临症以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。 中医治疗上采用独特的中药保留灌肠、外敷等方法可以提高局部药物的
11、浓度，是药物直接渗透于炎症包块，有利于局部药物的吸收，同时促进局部组织血液循环。 中西医联合治疗急性盆腔炎效果更好，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸等中药治疗，可以减少慢性盆腔痛后遗症的发生。,32,四、性伴的治疗,PID患者出现症状前60日内接触的性伴应检查和治疗 由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议性伴进行STI的检测和治疗 女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）性交,33,五、妊娠期PID,可疑PID的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗生素治疗 妊娠期和哺乳期妇女禁用盐酸四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类药物,3
12、4,药物治疗的患者，应在72小时内随诊，开始治疗3天内应出现临床改善，此期间病情无好转则需住院治疗。 临床改善如： 退热 腹部压痛或反跳痛减轻 子宫及附件压痛减轻 宫颈举痛减轻等 沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，建议治疗结束后4-6周重新筛查上述病原体,盆腔炎的随访,35,盆腔炎的预防,沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有效降低PID的发病率 高危妇女的宫颈分泌物筛查可以预防大部分PID的发生,36,女性下腹痛病征处理,为更好地及时诊治PID，避免上生殖道感染后遗症（输卵管因素不育和异位妊娠）形成，针对女性下腹痛病征处理具有实用价值 临床应用时，尤其是急性下腹痛患者，应注意在排除外科
13、或妇产科其他急症后，给予抗生素治疗,37,女性下腹痛病征,症状：下腹疼痛，性交痛，痛经 体征：下腹触痛、肌紧张、反跳痛、宫颈举痛、宫颈分泌物异常、出血、发热,38,女性下腹痛病征处理流程图,主诉有下腹痛,采集病史及体检， 包括窥器检查和双合诊,有任一下列情况？月经周期不规则新近有分娩/流产史下腹部肌紧张或反跳痛阴道异常出血盆腔肿块,体温38或 宫颈举痛，或 宫颈口脓性分 泌物，或 双侧附件压痛,消除顾虑 如疼痛持续，3天后复诊,立即转诊至有外科和妇产科 手术条件的医院,治疗盆腔炎,有,有,无,无,39,治疗盆腔炎,3天后复诊 如疼痛持续则提前复诊,病情改善？,转诊,继续治疗 进行健康教育和咨询
14、 如有条件，提供艾滋病咨询和检测,无,有,40,小 结,PID病原主要为性传播致病原、需氧菌、厌氧菌等的混合感染 PID诊断标准有最低诊断标准、支持PID诊断的附加条件及特异性诊断标准 PID治疗以抗感染治疗为主（包括静脉用药和非静脉用药），必要时行手术治疗 PID患者性伴侣也应给予相应治疗 女性下腹痛病征处理有重要意义，应根据相应流程进行,盆腔积液,妇科盆腔积液，分为生理性和病理性，生理性的盆腔积液多发生在妇女排卵后或早孕期，多可自然消失，不必进行治疗。在临床上大多数妇女的盆腔积液是由于炎症引起，是盆腔存在炎性渗出物。,41,病理性的妇科盆腔积液,病理性的妇科盆腔积液多是盆腔炎附件炎或子宫内膜异位症引起的。盆腔炎附件炎的原因多与患者不良卫生习惯有关，如经期、产后一月内有性生活，妇科手术后一月内洗盆浴等。人工流产、引产消毒不严引起的医源性感染，也可引起盆腔积液。如有慢性感染病灶，可能是妇科系统如卵巢、输卵管盆腔内的炎症引起盆腔积液，也可能由结核或者肿瘤引起的，也有少数因宫外孕破裂、黄体破裂、盆腔脓肿、巧克力囊肿、卵巢癌引起。,42,43,谢谢！,
