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1、2009-2-18,天使工程血液系统肿瘤专科学习班,多发性骨髓瘤早期诊断和治疗,血液科 靖彧 副主任医师,目 录,多发性骨髓瘤流行病学 多发性骨髓瘤的发生 多发性骨髓瘤的临床表现 多发性骨髓瘤的实验室检查 多发性骨髓瘤的诊断和分型 多发性骨髓瘤的分期与预后 多发性骨髓瘤的治疗和疗效评价 多发性骨髓瘤的治疗效果,一个真实的病例-1850年,1873年MM的正式命名,多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆增殖性浆 细胞病，由于治疗效果差，迄今仍被视为 不可治愈的疾病。,一、流行病学,来自美国的统计报告,1999年美国东部血液肿瘤新发病例,多发性骨髓瘤发病概况,约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的10
2、%（列第二位） 中位诊断年龄62岁，85%在50岁以后发病 男性患者多于女性 (23:1) 发病率逐年增加 黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低,1、发病率增多 MM 发病年龄高峰为60-80岁，15% 浆细胞形态改变特别是核的异常,血清蛋白电泳,M 蛋白峰,正常蛋白电泳,异常蛋白电泳,血尿M蛋白检查,尿 液 检 查,尿常规：蛋白尿 尿本-周（Bence-Jones）蛋白试验,其他实验室检查,血清生化检查： 血清钙：明确有无高钙血症 白蛋白 血清BUN（血尿素氮）和血清肌酐 评价肾功能 乳酸脱氢酶 (LDH)C反应蛋白 2微球蛋白 (2M),骨骼检查,2009-2-18,天使工程血液系
3、统肿瘤专科学习班,五、诊断和分型,骨髓中浆细胞明显增多(15%)，特别有异常浆细胞出现或组织活检证实为浆细胞瘤； 2. 血清或尿中出现M蛋白；IgG35g/L；IGA20gL；IGD2.0/L；IgE2.0g/L；IgM15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出lg/24小时。 3. 溶骨性病变或广泛性骨质疏松。(必须除外骨转移癌、结缔组织病、慢性感染或淋巴瘤。 ),主要诊断依据,多发性骨髓瘤诊断的SWOG（西南肿瘤工作组）标准,多发性骨髓瘤分型,根据M蛋白的类别分型及比例： IgG型骨髓瘤(50%60% ) IgA型骨髓瘤(20%25% ) 轻链型骨髓瘤(、） (20% ) IgD型
4、骨髓瘤(1.5% ) IgE型骨髓瘤(0.5% ) IgM型骨髓瘤(0.1% ) 非分泌型骨髓瘤(1% ),H,H,L,L,H 重链,L 轻链,Ig结构模式图,浆细胞恶性疾病 WHO分类,浆细胞骨髓瘤 变异型 非分泌型骨髓瘤 惰性骨髓瘤 冒烟型骨髓瘤 浆细胞白血病 浆细胞瘤 骨孤立型浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 免疫球蛋白沉积性病变 原发性淀粉样变 系统性轻链和重链沉积性疾病 骨硬化性骨髓瘤 (POEMS) 重链病 g HCD a HCD m HCD,未定性单克隆免疫球蛋白增多症 (MGUS) 不是恶性状态 1% 个体可达25年以上， 3% 70岁以上人群有单克隆蛋白表达 出现M蛋白但低于骨髓瘤水平
5、 骨髓浆细胞增多 10% 无溶骨性病变 无骨髓瘤相关症状 冒烟型骨髓瘤: 与MGUS相似，除外 M蛋白达到骨髓瘤水平 骨髓浆细胞增多 10-30% 惰性骨髓瘤:与骨髓瘤相似，除外 M蛋白 lgG 7 g/dL lgA 5 g/dL 骨病变罕见（3 溶骨病变），无压缩骨折 Hb、血钙及肌酐正常 无感染,多发性骨髓瘤的变异型,孤立性浆细胞瘤,X线、核磁共振（MRI）检查呈现单个溶骨性肿瘤； 肿瘤组织活检证实为浆细胞瘤； 多部位骨髓穿刺为正常骨髓象； 一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。,髓外浆细胞瘤,原发于骨髓和骨骼之外的浆细胞瘤，最好发部位是上呼吸道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤, 胃和脑均少见。,2
6、009-2-18,天使工程血液系统肿瘤专科学习班,六、分期和预后,分期系统,根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期 血清或尿中M蛋白的数量 血钙水平 血红蛋白水平 溶骨性病变的数量 低肿瘤负荷、肾功能正常（血肌酐小于2 mg/dL）的患者 中位生存期大约是5年 高肿瘤负荷、肾功能不全的患者 中位生存期为15个月,多发性骨髓瘤Durie和Salmon分期系统,ISS分期系统（基于10000例病例资料）INTERNATIONAL STAGING SYSTEM(ISS)2-微球蛋白 白蛋白 中位生存期 I期 3.5 mg/L 3.5g/dL 62个月 II期 介于I期和 III期之间 44个月 III期
7、 5.5 mg/L 29个月FISH或G带技术检出13号染色体缺失或13q（del 13）、t（4;14）移位和p53缺失都与不良预后有关,患者生存期 - 依据分期,预后因素,检查 预后良好 2微球蛋白(2M) 60岁: 110-210 U/L 浆母细胞形态学 无 骨髓微血管密度 (MVD) 6 个/视野 (400x) 浆细胞标记指数(PCLI) 10 mg/L) R 肾功不全 (肌酐 2 mg/dL) A 贫血(Hb 10 g/dL) B 骨病变 (溶骨性改变 或 骨质疏松) 中性粒细胞减少 神经损伤,多发性骨髓瘤治疗的目的,治疗目的 针对疼痛的缓解及其他疾病症状 控制疾病的活动 防止进一步
8、的器官损伤 延长无病生存期 (DFS) 延长总生存期 (OS) 尽可能长时间地维持正常活动能力和生存质量 (QOL),欧洲多发性骨髓瘤治疗流程,所有MM病人 100%,I 期 27% (0-70%),II期 和/或 III期 73% (30-100%),进展 疾病进展时间: 1-3 年,一线治疗 92% (60-100%),观察 (观察 & 等待),多发性骨髓瘤的治疗选择,化疗 高剂量化疗联合移植 放疗 维持治疗 (e.g. a-干扰素, 强的松) 支持治疗 EPO 改善贫血 疼痛控制药物 双膦酸盐针对骨病变 生长因子 抗生素 脊柱支架 控制饮食 运动 急诊处理 (e.g. 血液透析, 浆细胞
9、去除, 手术) 新的治疗方法,新药及研发中的药物,沙立度胺及其类似物 Revimid/Actimid 万珂 (蛋白酶体抑制剂) 楷莱 (长效阿霉素) Trisenox (砷剂) Holmium 骨靶向性放疗 Genasense (antisense-bcl2 drug) Farnesyl transferase inhibitors R115777 , FTI-277, Zarnestra Mini异基因（非骨髓损毁性）移植,对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免干细胞采集不足 适合移植患者的初治诱导方案 长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD） 地塞米松 沙利度胺/ 地塞米松 脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD） 雷利度胺/地塞米松（2B类） 硼替佐米/地塞米松（2B类） 硼替佐米/阿霉素/地塞米松（2B类） 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（2B类） 不适合移植患者的初治诱导方案 马法兰/强的松（MP） 马法兰/强的松/沙利度胺（MPT）（1类） 马法兰/强的松/硼替佐米（MPB） （2B类） 长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD） 地塞米松 沙利度胺/ 地塞米松 脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD） （2B类）,
