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手术用血前评估与用血后疗效评估表手术用血前评估与用血后疗效评估表受血者姓名性 别 年 龄 岁 月住院科室床 号 住院号手术名称 麻醉方式并存疾病及与输血有关的实验室检查：输血史：有/无：病毒筛查：有/无；准备手术：是/否；输血知情同意书签字：有/无： 用血审批：是/否；交叉配血：有/无备血量：RBC u 血浆 ml 血小板 ml 其它 本次输血指征：BP mmhg; HR bpm； SPO2 %； 术前贫血术中出血 ml 高龄 心肺功能差 眼睑苍白。麻醉医生签名： 日期 年 月 日输输 血血 效效 果果 评评 估估实际输血量：RBC u 血浆 ml 血小板 ml 其它 BP mmhg; HR bpm； SPO2 %实验室检查结果：输血反应：有/无； 输血效果：满意/欠佳麻醉医生签名： 日期 年 月 日
