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1、医院感染管理标准操作规程（医院感染管理标准操作规程（SOPSOP）消毒供应中心（室）感染管理消毒供应中心（室）感染管理 SOPSOP工作质量管理工作质量管理一、物品回收、分类一、物品回收、分类1工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单，记录回收日期、科室、物品名称等；2按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用；3分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流。二、物品清洗二、物品清洗1手工清洗做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套，戴帽子及穿防护鞋：在去污区专用的清洗池清
2、洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗； 污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境；刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接触管壁，刷洗不彻底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住；手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。2清洗机清洗分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开,容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水
3、流；基本清洗过程为：冲洗清洗剂清洗漂洗93热水消毒（润滑一干燥） 。3超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。三、器械质量检查三、器械质量检查1目测：清洗质量检查：用肉眼观察清洗后器械必须光洁如新，无残留物质，无血渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢，不合格器械通过传递窗到去污区重新处理；器械功能检查：检查器械功能的完好性，灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针的锋利度及器械是否干燥等；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。2每月至少随机抽查 3-5 个
4、待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗；3各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。四、器械的包装四、器械的包装1包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；2盘、盒、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透；3需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面；4.器械包的重量不得超过 7 公斤，敷料包重量不超
5、过 5 公斤。预真空和脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超 30cm30cm50cm；下排气蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过 30cm30cm25cm：5.灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡；6.灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。五、物品装载五、物品装载1装载时物品不要堆放，应用专用的灭菌架或篮筐；各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器吼物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽
6、进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离(2.5cm)，以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水；2尽量将同类物品同锅灭菌（特别是自备包） ，不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。3装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。2关闭启封式容器筛孔；检查包外化学指示胶带变色情况，未达到或有疑问时，应重新灭菌；3检查灭菌包装的的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败；4灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。七、灭菌物品的储存管理七、灭菌物品的储存管理1.灭菌物品存放
7、区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内；2.所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存；3.灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面 20-25cm，离天花板 50cm，离墙 5cm 处储存；4.灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在 200C-240C，相对湿度应38，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。5填写手术部位感染监测表。手术部位感染监测表见附表 l；手术操作名称及代码见附表 2；根据 ASA(美国麻醉医生协会)病情分级可将病情分为 I、II、III、Iv、
8、V 级，ASA评分见附表 3。(备注：各医院可根据实际使用的统计软件决定监测登记表内容)6每个手术患者需建立出院后追踪档案。患者出院时告知一旦切口出现异常，及时与感染控制组联系。无植入物手术患者术后追踪 30 天，有植入物者术后追踪一年。患者出院后完善登记资料，并汇总统计。五、相关指标的计算五、相关指标的计算(一)手术部位感染率观察期间内某种手术患者的手术部位感染数 手术部位感染率 = 100%观察期间内某种手术患者数 (二)各类手术切口感染专率观察期间某类手术切口感染患者数 某类手术切口感染= 100% 观察期间某类手术患者总数(三)不同危险指数手术部位感染率指定手术一定危险指数患者的手术部
9、位感染数 感染率= 1 00%指定手术一定危险指数患者的手术数 (四)外科手术医生感染专率的计算与调整由于每位手术医生手术患者的医院感染的危险因素不同，这些危险因素影响感染的概率，因此必须进行危险因素调整后才能进行相互间的比较，进行危险因索调整时主要考虑手术患者的状态(ASA 评分)、手术时间的长短及切口类型，手术患者危险因素的评分标准见附表 4。1 外科手术医生感染专率某医生在该时期手术部位感染患者数某外科手术医生感染专率= 100% 某医生在某时期时行的手术患者数 2不同危险指数等级的外科医生感染专率危险指数等级的外科医生感染及专率（%）某医生对某危险指数等级患者手术的感染例数 危险指数等
10、级医生感染专率（%）= 100%某医生对某危险指数等级患者手术例数 危险指数等级 手术例数 平均危险指数等级= 手术例数总和某医生的感染专率 医生调整感染专率（%）= 某医生的平均危险指数等级六、数据的整理、分析、比较及反馈六、数据的整理、分析、比较及反馈1专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。2如发现数据缺失，及时查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法)，并采取改善措施。3每季度小结，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报，向各手术医生通报其本人的感染专率。4各医院可与湖南省或全国医院监控网数据进行比较，评价自己的工作成效，并确定下一步工作目标。附表附表 1 1
11、： 医院感染病例登记表医院感染病例登记表感染科别： 登记日期： 年 月 日 调查者：病人基本情况病人编码： 病历号： 病人姓名： 性别：男、女年 龄： 岁 月 天 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 床位号：疾病转归：治愈、好转、无变化、变化、死亡 与死亡关系：直接、间接、无关感染性疾病病程： 诊断依据：出院诊断：感染有关因素ICU:是、否 ICU 科别:内科、外科 手术:是、否 手术名称急诊手术手术开始时间手术结束时间手术医生麻醉方法切口类型愈合情况是/否甲/乙/丙1手术时间录入格式：yyyy 年 mm 月 dd 日 hh 时 mm 分 ss 秒2麻醉方法：1.全麻、2.复合麻醉
12、、3.硬膜外麻、4.其它、5.无3切口类型：1.清洁、2.清洁污染、3. 污染；4感染部位: 1.表浅切口、2. 深部切口、3. 器官/腔隙易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、癌症、血液病、肝硬化、肾病、营养不良、高龄75 岁、新生儿、免疫功能低下、昏迷、长期卧床、透析、抗菌药物大量应用、其它感染部位感染日期感染诊断侵害性操作注:感染部位：1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.胸膜腔 4.泌尿道 5.胃肠道 6.病毒性肝炎 7腹腔内组织8.表浅切口 9. 深度切口 10.器官腔隙 11.细菌性脑膜炎 12.血管相关性 13.菌血症/败血症 14.皮肤软组织 15.骨关节 16.生殖道 17.心
13、血管系统 18.中枢神经系统 19.口腔 20.其他侵害性操作: 1. 胸膜腔插管 2. 动静脉插管 3.有创人工呼吸 4.内窥镜 5.气管内全麻 6.气管切开 7.血液透析 8.心脏起搏器 9.异物植入 10.静脉穿刺 11.引流 12.静脉高营养 13.备皮 14.胃肠道置管 15.胸腹腔穿刺 16.其他病原学检查：是、否标本感染部位送检日期检验方法病原菌抗菌药物药敏试验年 月 日镜检/培养/血清学是/否注：标本名称：1.痰 2.血液 3.尿 4.便 5.骨髓 6.伤口分泌物 8.穿刺液 9.胆汁 10.引流液 11.胸水 12.腹水 13.脑脊液 14.眼分泌物 15.组织活检 16.咽
14、分泌物 17.其他。感染部位：参见感染有关因素部分病原体抗菌药物名称药敏结果敏感/不敏感敏感/不敏感标本病原体药敏结果有/无外科手术部位医院感染监测外科手术部位医院感染监测 手术名称及代码手术名称及代码手术名称 内容 手术操作代码胆囊切除术 仅指单纯的胆囊切除术，包括使用腹 5l.2201，51.2202腔镜操作 胆囊、胆管手术 胆管，胆囊和胆管手术，不包括单纯的 51.0301，51.410151. 胆囊切除术 4902， 51.30151.6301,51.6901-51.7904，51.9101-51.9601结肠、直肠 大肠的切除术 45.4101-45.4107，45.7201-45.8003， 切除术
