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1、李长江,室性心动过速的心电图鉴别,青岛市中心医院 急救中心,电生理概念,隐匿性传导：当激动到达传导系统某一部位时，该处正处于从绝对不应期转向相对不应期的临界期，此时虽能除极，但产生的动作电位0相上升速度与振幅均较低，在传导过程中，一再降低，最后不能引起相邻组织除极，传导终止。该激动未能通过传导系统某部位的“全程”，因而在体表心电图上无直接表现，但在传导过程中却产生了新的不应期，因而对后继的心搏产生影响最常见于交界区，束支传导系统隐匿性传导表现为室内差传,青岛市中心医院 急救中心,房扑、房颤时伴发隐匿性传导：房颤心室律绝对不整的机理即由于隐匿性传导所致。房颤时激动强弱不一，透入交界组织的深度不等
2、，通过交界区的能力不一，对后继激动的影响程度也不同，有些激动在交界区产生隐匿性传导，产生新的不应期，造成了通过房室交界的激动不等，心室律绝对不等,青岛市中心医院 急救中心,室内差异性传导（差传）：心室内的干扰现象，当室上性激动抵达心室时，某束支或分支处于相对不应期，激动不能在室内正常传导，因而出现束支或分支阻滞的图形。 双侧束支不应期不一致。 长短周期规律（Ashman现象）：心室不应期随心率改变，长心动周期后复极缓慢，不应期延长，其后的过早激动，容易落入束支的不应期而发生室内差传。,青岛市中心医院 急救中心,文氏现象：由 Wenkebach于1899年在房室传导阻滞病例中发现的一种现象。可见
3、于传导系统任何部位，以房室结多见每个周期开始的心搏传导正常，传导延迟程度逐次加重，最后完全阻滞；之后右开始新的周期,青岛市中心医院 急救中心,折返激动：激动在兴奋某部位心肌后，又折回，再次兴奋该部位心肌，持续发生就形成环形运动或折返性心动过速 两条传导径路 两条径路应激性存在差异 折返环路传导速度够慢，折返回时该部位已脱离不应期,青岛市中心医院 急救中心,青岛市中心医院 急救中心,NOTE: 快径路传导速度快，不应期长；慢径路传导慢，不应期短。,AVNRT:,QRS频率150250次/分，节律规则 QRS波群时限正常 可见逆行P 波，常重叠于QRS波群内或位于其终末部,青岛市中心医院 急救中心
4、,AVRT：,QRS频率150250次/分，节律规则 QRS波群时限正常时为房室顺传型（旁道逆传），QRS波宽大畸形和有delta波时，为房室逆传型（旁道顺传） 可见逆行P 波，R-P110ms,RP,青岛市中心医院 急救中心,预激综合征,预激，是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为“预激”，合并室上性心动过速发作，称为预激综合征。 解剖基础为房室之间存在旁路，即一条细微的肌肉束，提供房室之间的异常传到途径。 大部分房室旁路的电生理特性与心肌类似，属于快反应纤维，传导速度快，呈“全或无”的传导，不应期短，因此，当心房率过快时（如房
5、颤），旁道前传会导致快速的心室率反应，严重者引起室颤。,青岛市中心医院 急救中心,预激综合征,少见的旁路：不应期长，传导速度慢，类似于房室结特性。可见于间歇性预激、隐匿性预激。 隐匿性旁路和隐匿性预激：旁路仅有逆向传导能力，永久性前向传导阻滞，因此，心电图从不出现预激图形，但旁路可逆传，形成房室折返性心动过速（AVRT）。 间歇性预激，指由于各种原因使旁道前传不应期间歇性延长或阻滞性传导中断。当旁道前传不应期延长超过房室结不应期时，或旁道前向阻滞时，室上性激动沿正常径路下传心室，预激波消失，心电图表现为预激或正常波形间歇出现。,青岛市中心医院 急救中心,室性心动过速,由心室异位激动引起的心动过
6、速，起始和终止突然，频率150250次/分，规则，称为阵发性室性心动过速，也称为非持续性室性心动过速（NSVT）。 频率大于100次/分、持续时间小于30秒的连续3个或3个以上心室搏动，称为NSVT；持续30秒以上，称为持续性室性心动过速。 非阵发性室性心动过速（也称为加速性室性自主心律）：心率一般为55110次/min，发作短暂，预后较好，极少发展为心室颤动，是一种良性心律失常。可见于AMI再灌注心律失常。,青岛市中心医院 急救中心,特发性室速,特发性室速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT）是指无器质性心脏病患者出现的室速，多无诱因，多为单形，可反
7、复发作。 根据心电图表现，分为右束支阻滞型室速（分支型室速）和左束支阻滞型室速（右室源性室速）。,分支型室速,分支型室性心动过速（fascicular ventricular tachycardia，FVT ），是特发性室速的一种，相对安全、少见的一种心律失常。 心电图表现为右束支阻滞合并电轴左偏（偶见右偏），频率一般不超过200次/分，房室分离，R-R间期匀齐，QRS时限正常。起源于左后分支（电轴左偏），偶见起源于左前分支（电轴右偏）。 对维拉帕米（异搏定）敏感，室早QRS形态与阵速QRS形态一致。 射频消融成功率95%以上。,分支型室速,LBBB型室速（右室源性室速）,绝大多数起源于右心室
8、流出道，少数起源于右心室流入道、心尖部、右心室间隔等部位，多可被腺苷终止。临床上也称为儿茶酚胺敏感性室性心动过速、腺苷敏感性室性心动过速、运动诱发性室性心动过速。 异搏定：药物治疗首选。 射频消融成功率95%以上。,青岛市中心医院 急救中心,LBBB型室速（右室源性室速）,青岛市中心医院 急救中心,宽QRS心动过速,起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%。 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，引起 QRS波增宽，约占15%。 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，约占总病例的5%。,青岛市中心医院 急救中心,心电图表现房室分离,诊断
9、室速，特异性接近100%，而检出率不足20%。,支持室速的V1、V6 QRS形态,VT和SVT合并差传的 QRS形态鉴别,支持VT的QRS形态：V1导联呈Rr型、rS型，r波肥大，S波降支出现切迹，V6导联呈QS型，rs型。 支持SVT的QRS形态：V1导联呈rSR型，rSr型三相波，rS型，r渡窄小，S波升支出现切迹，V6导联呈qRs型。,V1导联主波向上， V6导联R/S40ms，支持VT,aVR导联QS型QRS波起始部分（下降支）有顿挫支持VT,几乎肯定VT：、aVF导联主波向下,几乎肯定VT：胸导联主波方向一致,The End!Thanks for Your Attention!,青岛市中心医院 ICU,
