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1、动脉粥样硬化 和冠状动脉硬化性心脏病,【掌握】 动脉粥样硬化的易患因素； 心绞痛的临床特点； 心肌梗死的临床表现，诊断及治疗要点。 【熟悉】 1.心绞痛的诊断及鉴别诊断； 2.心绞痛的治疗； 3.心肌梗死的病因及病理改变。 【了解】 冠心病的辅助检查； 冠心病的临床分型； 心肌梗死的并发症。,动脉粥样硬化,由于内膜和内膜下细胞内外脂质集聚、纤维组织增生和钙化 ，同时中层的逐渐退变，使管壁增厚、管腔变窄的动脉血管 病变,动脉粥样硬化 动脉硬化 小动脉硬化 动脉中层硬化,病因,尚未完全明确 血脂异常、高血压、 危险因素/易患因素 糖尿病、吸烟、酗酒、 高脂饮食、少体力运动 40岁以上男性 女性绝经
2、期后 早发动脉硬化家族史等,发病机制,动脉内膜损伤 血脂进入内膜下 引起炎症、修复形成脂质斑块 斑块内出血或斑块破裂 触发局部血栓形成 血管腔进一步变窄、堵塞 组织器官缺血加重 临床疾病 常累及大、中型动脉,分期与分类,无症状期或称隐匿期 分期 组织缺血期 坏死期 纤维化期 主动脉及分支 分类 冠状动脉 脑动脉 颈动脉 肾动脉 肠系膜动脉 四肢动脉,临床表现,发展缓慢，早期可无症状 主要症状体征是病变血管所供血的器官、组织缺血 、缺氧、坏死、纤维化等所致的功能受损的各种临 床表现。,辅助检查,（1）血脂异常：LDLC、TG升高，HDLC降低； （2）可显现动脉壁增厚、斑块、钙化和管腔狭窄的检查
3、：B超测定颈动脉内膜中层厚度，选择性动脉造影，血管内超声、CT等； （3）脑电图、心电图、肾血流图、超声心动图等，可通过了解器官功能改变间接诊断动脉粥样硬化；,诊断,根据易患因素、动脉硬化的影像学改变以及相应器官缺血、缺氧、功能受损的表现诊断本病,治疗原则,控制易患因素和抗动脉粥样硬化治疗，阻止病变发展并争取逆转，保护器官功能，治疗器官病变，延长患者寿命。,1、一般防治措施：合理膳食、多运动、控制体重、劳逸结合、不吸烟，不饮烈性酒，积极治疗与本病相关的一些疾病，如高血压、糖尿病等 2、药物治疗： （1）调脂药物：他汀类：胆固醇合成抑制剂，主要降低LDL，如辛伐他汀等贝特类：主要降低血TG，少量
4、降低血胆固醇，如吉非罗齐、非诺贝特等其他调脂药物：如烟酸等。,调脂目标水平： 无冠心病危险因素者： TC5.72mmol/L(220mg/dl), LDL3.64mmol/L(140mg/dl), TG1.69mmol/L(150mg/dl) 已有动脉粥样硬化性疾病者 TC4.68mmol/L(180mg/dl), LDL2.6mmol/L(100mg/dl), TG1.69mmol/L(150mg/dl) 多需终身服用,（2）抗血小板药物 （3）溶血栓和抗凝药物 （4）介入和外科手术治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary artery heart disease, CHD),冠状
5、动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病（ISH）。,冠心病的临床类型,病理生理分类 一.无症状性心肌缺血 二.心绞痛 三.心肌梗死 四.缺血性心肌病 五.猝死,心 绞 痛 stable angina pectoris,稳定型心绞痛(劳力性心绞痛) 不稳定型心绞痛 静息型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛,症状（典型心绞痛发作的特点） 1.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷 2.部位：胸骨后、心前区，常有放射痛 3.性质：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感 4.持续时间：3 - 5 min，很少超过30min 5.缓解方式：去
6、除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂可缓解。,临床表现,体征 可无体征，或表现为心率增快、血压上升，严重者出汗、四肢冰冷。或在心前区闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全。部分病人可有房性奔马律或室性奔马律。,临床表现,一.心电图 最常用的检查方法 1.静息心电图：非特异的STT改变 2.发作时心电图：一过性ST水平型压低大于0.1mv，或表现为T波假性正常化。,实验室及相关检查,诊断 与 鉴别 诊断,诊断,危险因素、发作特点、 心电图改变,心电图负荷试验、动态心电图 记录胸痛发作时心肌缺血改变,鉴别诊断,1. 急性心肌梗死 2. 其他原因的心源性 胸痛 3. 消化系统疾病 4. 胸壁疾病
7、5. 心脏神经症,加拿大心血管学会稳定型心绞痛严重分级,治标：改善冠状动脉的血供和减少心肌的耗氧以减少或制止发作 治本：促使粥样斑块稳定，减少血栓形成以降低冠心病死亡率,治疗原则,1立即停止活动，休息 2舌下含化硝酸甘油 0.30.6mg 3亚硝酸异山梨醇酯（消心痛）5 10mg舌下含化 硝酸甘油喷雾剂，救心丸等,发作时治疗,（一）药物治疗 1硝酸酯制剂 2.肾上腺受体阻滞剂 3.钙通道阻滞剂,扩张冠脉，增加供血,缓解期治疗,减少氧耗,4.抗血小板药：阿司匹林 5.曲美他嗪 6.他汀类药物 7.中医中药治疗 8.其他治疗：体外反搏,冠心病介人治疗的新技术，是当今冠心病主 要的治疗手段之一。 经
8、皮冠状动脉气囊扩张术，冠脉斑块旋切术及植入金属血管支架等。,介入治疗 PCI,安排适当的运动锻炼有助于促进侧支循环的建立，提高运动耐量而改善症状。,运动锻炼疗法,急性心肌梗死 AMI,概述,由于冠状动脉急性闭塞，血流急剧减少或中断，使供应区心肌因持久而严重的缺血、缺氧引起坏死的临床综合征。,ST抬高性心肌梗死（STEMI） 非ST抬高性心肌梗死（NSTEMI,发病机理,凌晨交感神经兴奋 饱餐、血脂增高、血黏度增加 重体力活动或过度情绪激动 应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂(不稳定粥样斑块)出血及血栓形成,斑块破裂 常见诱因,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,心电发生和传
9、导异常,心肌重构（remodeling）,梗死区变薄 非梗死区变厚,心功能受损,心律失常,临床表现,常与梗死的面积大小、部位及有无侧支循环有关 一、先兆 心肌梗死约半数以上病人在发病前数天可有先兆，多表现为新发心绞痛或心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解。,心肌梗死 常见症状,胸 痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常,心力衰竭,低血压或休克,特点：疼痛程度重、时间长，休息无效，常伴有出汗。少数无痛,缓慢心律失常 快速心律失常,休克：心源性、神经反射性、血容量不足,心脏泵功能衰竭： 心源性休克 重度左心衰或肺水肿,体征,心脏浊音界扩大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。可有心
10、包摩擦音或心脏杂音，发生心律失常休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。,心电图检查,ST抬高性心梗心电图特征性改变包括： 1、面向坏死区的导联高尖T波 2、ST段弓背向上型抬高 3、宽而深的Q波形成 4、T波倒置,实验室检查,血清心肌坏死标记物升高 肌红蛋白：出现最早 肌钙蛋白I或T(特异性最高)：特异性高，持续时间长 CK的同工酶CK-MB源于心脏，其诊断敏感性和特异性均极高，时效性最好，4-6小时开始升高，24小时达高峰，3天恢复正常,典型 胸痛,心电图 改变,心肌 损伤 标志物,急性心肌梗死诊断 （STEMI）,鉴别诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层,并发症
11、,1.乳头肌功能失调或断裂 2.心脏破裂 3.心室壁瘤 4.栓塞 5.心肌梗死后综合症,治疗(STEMI),治疗原则,尽快恢复缺血心肌的血流灌注以挽救濒死的心肌，保护心功能，及时处理各种并发症，防治猝死。,一般治疗,1.休息 2.吸氧 3.监测：心电图、血压监测 4.护理：通便护理 5.建立静脉通道,缓解疼痛,1.哌替啶（度冷丁）50100mg肌肉注射或吗啡 510mg皮下注射 2.静脉滴注硝酸甘油、单硝酸异山梨醇或二硝酸异山梨醇 3.受体阻滞剂口服或静脉应用 (减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡),抗血小板及抗凝治疗,1.抗血小板治疗 双联抗血小板：阿司匹林 ADP受体拮抗剂 (氯吡格雷
12、、普拉格雷、 替卡格雷等) 2.抗凝治疗 低分子肝素 直接凝血酶抑制剂,心肌再灌注治疗,开通闭塞血管，恢复心肌供血，挽救濒死心肌。,心肌梗死最主要的治疗是什么？,心肌再灌注治疗,溶栓治疗 PCI CABG,药物溶栓,尽早（36小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌梗塞范围,常用药物 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),2.紧急经皮腔内冠脉介入治疗（PCI） 通过球囊导管直接疏通闭塞的冠脉，血管开通率达95%以上，出血并发症少，病人耐受程度高，可改善冠脉血流及左室功能。 PCI术前用药：氯吡格雷 600mg、阿司匹林 300m
13、g口服，手术前后加用IIb/IIIa受体阻滞剂。,冠状动脉旁路移植术（CABG）,介入治疗失败或溶栓治疗无效者，宜争取 6-8小时内行紧急CABG，但死亡率明显高于 择期CABG。,消除心律失常,1、室性心律失常，宜用利多卡因； 2、室颤应立即进行电除颤； 3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 性人工心脏起搏器治疗； 4、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。,防治休克,对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用主动脉内气囊反搏术(IABP)支持下行紧急再灌注治疗（首选PCI）。,心力衰竭的治疗,主要是治疗急性左心衰，应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，亦
14、可用血管扩张剂，在24小时内慎用洋地黄类药物。 右心室梗死的病人利尿剂应慎用。,机械并发症的治疗,出现腱索或乳头肌断裂、游离壁穿孔应尽快手术,恢复期的处理,在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。,长期治疗,A. Aspirin Anti-anginals ACEI B. Beta-blocker Blood pressure control C. Cholesterol lowing Cigarettes quiting D. Diet control diabetes treatment E. Education exercise,长
15、期治疗,A Aspirin A ACEI/ARB B 受体阻滞剂 C 他汀类调脂药物,案例1,患者，男性，62岁，因“劳力性心前区压榨样疼痛1年余”入院。 患者有高血压5年，血压控制不佳，3年前发现血糖升高，近1年多来，每于爬三楼或上斜坡时出现心前区压榨样疼痛，常被迫终止运动，但休息1015分钟或舌下含服硝酸甘油25分钟可以缓解。疼痛与咳嗽、呼吸无关。 体格检查：BP 150/80mmHg，胸廓无皮疹、无压痛，心肺检查未见异常体征。,问题,1、本例病史有何特点？ 2、最可能的诊断？ 3、如何确诊？ 4、请列出治疗方案。,病史特点： 1、老年男性 2、有高血压、糖尿病等冠心病危险因素 3、劳力性
16、心前区压榨样疼痛，终止运动和舌下含服硝酸甘油可30分内缓解 4、体格检查：BP 150/80mmHg，胸廓无皮疹、无压痛，心肺检查未见异常体征。,最可能的诊断： 冠心病 稳定型心绞痛 如何确诊？ 1、发作时心电图：一过性ST段压低 （负荷心电图、动态心电图） 2、心肌损伤标记物检测 3、冠状动脉造影,治疗方案： 1、一般治疗：低脂饮食，同时治疗高血压及糖尿病 2、发作时治疗：硝酸甘油片舌下含服、休息 3、缓解期治疗： 1）药物治疗：A ACEI/ARB类 如氯沙坦 100mg qd A Aspirin 100mg qd 和(或)氯吡格雷 75mg qd B 受体阻滞剂 如美托洛尔 12.5mg qd C 他汀类药 如：辛伐他汀20mg qn 2）择期行冠脉造影检查，酌情行PCI术。,案例2,男性，49岁，因“突发心前区剧烈压榨样疼痛3小时余”入院。 患者有高血压3年，一直门诊降压治疗，血压控制尚好。2年前体检发现“高血脂”，未服药治疗，3小时余前与朋友喝酒中突发心前区压榨样疼痛，大汗，濒死感，恶心、欲呕，休息和含服硝酸甘油无效，深呼吸疼痛不加剧 体格检查：BP100/60mmHg，胸廓无皮疹，无压痛，双肺未闻及干湿性罗音，心率101次/分，心尖区第一心音减弱，未闻及杂音和摩擦音。,
