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1、2015年高坪区中医药人员技术培训讲师团师资培训讲稿 经方应用的思路与方法,高坪区中医医院 刘佐林电话：18781703688,1.深入研读原著原文集中的体现了张仲景独特的辨证思维方法。从中领悟：辨证、立法、选方。,深入钻研原著，就要吃透原著精神，知悉何者为主症，何者为次症、或然症、变症，理解仲景的立方用意和运用标准，从而熟练的掌握经方应用的基本规律。,钻研原著应把握的要点： 抓主症：主症，即症候特征，它是疾病本质的外在表现，是这一病症所独具的、能够反映其本质的、区别于其他病症的独有表现。为临床运用经方的重要依据之一。 抓主症用经方获效范例：例：杜某，男，32岁。5天前露宿户外而起病，时值盛夏
2、却着长衣任日光暴晒，仍恶寒不减。前医曾用香薷饮治之，然无效。视其舌淡红苔薄白，脉浮而有力，问之未曾出汗，遂意麻黄汤治之。一剂后，脱去大衣，二剂后诸症悉失。,例：王某，男，30岁。失眠遗精，服安定、谷维素、维生素类等及六味地黄丸均无效，症见形体消瘦，头晕目眩，寐则梦遗，动辄气喘汗出，食欲减退，脉数大无力，舌淡苔薄白。症属失精，处方：桂枝9克 白芍9克 生姜6克 大枣10枚 甘草6克 龙骨30克 牡蛎30克 炒枣仁30克 金樱子30克 莲子须各15克，水煎服。服六剂，睡眠好，梦遗止，为巩固疗效，嘱患者早服六味地黄丸两粒，晚服人参归脾丸两粒，坚持一月，调理治愈。 抓主症用经方为运用经方的简捷方法，伤
3、寒论、金匮要略二书对各方所治病症的症候，大多有明确的叙述，临床上只要能熟记原文，抓住其中能够反映病机的关键症候，据症选方施用，每能获得显效。,（2）把握病机：病机包含了病因、病位、病性、病势四个要素，揭示了病证的实质。伤寒论、金匮要略都是明述方证，暗寓病机于其中。同一病机，临床可能会有不同的表现。如金匮要略用肾气丸治疗的病症有五种： 中风历节病篇治“脚气上入，少腹不仁”；血痹虚劳病篇治“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”； 痰饮病篇治“短气有微饮”； 消渴小便不利淋病篇治“男子消渴，小便反多，以饮一斗”；,妇人杂病篇治妇人烦热不得卧，但饮食如故之转胞不得溺者。张仲景组方、用方的特点：紧扣病机。把握
4、了病机，就可扩大经方的应用范围，这正是异病同治的根基。此外，部分伤寒论、金匮要略的原文甚为简略，无法根据主症选方： “咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。 “脉沉者，泽漆汤主之”。,根据病机辨证选用经方实例： 苏某，男，25岁。患呃逆已半年，屡服橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤等近百剂而无一效。其形体消瘦，咽燥而渴，呃声响亮、声短而频，舌光乏津，脉象虚数。为什么？,某女孩，14岁，每晚遗尿，其母想尽各种办法令其起床，小便，未能奏效。察其形体肥胖，少言寡语，除有夜间尿床（每晚少则23次）之外，其他一切正常，脉缓有力，舌苔白润。如何治疗？综上可见，仔细研读原文，正确理解原文精神，是用好经方的重要基础。
5、,2、明了治法、洞悉方义每一首经方，均体现可一定的治病理法，临床运用时，根据病情分析病机，按照病机确定治法后，即可从治法出发选择适宜之经方。这种运用经方的方法是从经方的主治功效出发，不限定于症候或病机与原书所述完全相同。从经方的治疗机理着手，可以拓宽思路，从而发现符合该治法的各类病症。 芍药甘草汤：治疗小儿夜啼；加乌梅还可治疗小儿蛔虫腹痛；加木瓜治腓肠肌痉挛（小腿转筋）；加活血通络、祛风止痛药物治坐骨神经痛；治疗喉痹。,白头翁汤：治疗肝火上炎之眼赤肿痛（急性结膜炎）。 薏苡附子败酱散：治疗对妇女寒湿带下、慢性盆腔炎。,3.化裁得当，用活用好经方 （1）病情较单纯者（或方证明显相投者），守方使用
6、；( 2 )病情有出入者，可随症化裁： 仲景示例： 治疗太阳病兼项背强几几桂枝加葛根汤。 治疗太阳病误下，邪陷胸中，表证未解-桂枝去芍药汤。 治疗无形之邪热郁于胸膈-栀子豉汤。 若兼中气不足而短气者，则加炙甘草。,组成栀子甘草豉汤 若加生姜，则又成为栀子生姜豉汤； 桂苓五味甘草汤的基础上： 加干姜： 组成苓甘五味姜辛汤细辛 加半夏： 组成苓甘五味姜辛夏汤 加杏仁：组成苓甘五味姜辛半杏汤,经方化裁应用取效举例：,杜某，男，50岁，农民，咳嗽气喘，心下痞坚，病已数月，某医院诊断为“风湿性心脏病”，西药治疗14天未效。现症全身浮肿，面色黧黑，喘息不得卧，咯痰粘稠，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结，舌质
7、淡红边有齿痕，苔白而厚，脉浮弦而数，此属内宿痰饮兼有郁热之症，治宜利水清热，益气散结，方拟木防已汤加味。处方：木防已、桂枝、党参、莱菔子、枳壳、半夏各10克，石膏(杵、先煎)、瓜蒌各30克，一日一剂，连服两天,复诊：咳嗽减轻，浮肿消退，但大便仍燥结。照上方，另加茯苓10g,芒硝（另冲）18g,二剂。三诊：大便通畅，浮肿消退，咳喘已平，舌淡红苔少，边有齿痕，脉细数。原方加元参、麦冬各12g,二剂。四诊：上症基本好转，唯疲乏乏力，动则气短而喘，心中动悸，食欲不振，舌淡少苔，脉细数，此乃气阴两伤，治宜益气养阴，调治七天而愈。,（3）病情复杂者，合方使用：对于病情错综复杂之证，宜多方兼顾。可合法数法为
8、一法，并数方为一方，以多角度、多层次地多向调节，方能收到较好疗效。这样既扩大经方运用的范围，也提高了经方的疗效。 仲景示例： 柴胡桂枝汤 桂枝麻黄各半汤 桂枝二越婢一汤 厚朴七物汤 茵陈五苓散,经方与经方合用为适应错综复杂的病情变化，提高治疗效果，临床可将二个或二个以上经方联合应用，仲师在伤寒论中已给我们作出了榜样和例证。如： 柴胡桂枝汤 桂枝麻黄各半汤 桂枝二麻黄一汤 桂枝二越婢一汤,临床医家合用经方治疗常见病举例,用苓桂术甘汤治疗梅尼埃病多合泽泻汤、小半夏汤； 用苓桂术甘汤治疗慢性支气管炎急性发作多合麻黄汤； 用苓桂术甘汤治肺心病心衰或胸腔积液常与葶苈大枣泻肺汤同用； 以五苓散、真武汤、四
9、逆加人参汤、防已黄芪汤、已椒苈黄丸、桂甘龙牡汤等方灵组合治疗慢性心力衰竭。 若以回阳益气为要、以四逆加人参汤为主方；,（2）经方与时方合用： 刘渡舟教授介绍： 湿温病三仁汤与栀子豉汤合用 湿热伤肺咳嗽麻杏苡甘汤合甘露消毒丹 食滞伤胃，中焦湿浊不化用大黄黄连泻心汤合平胃散,4、恰当遣使药量，确保经方疗效,欲使经方获效，药量是一个不可忽略的因素。相同的药味因其剂量不同可以组成功效不同的方剂。 小承气汤大黄四两、厚朴二两、枳实大者三枚重用大黄泻热通便为主；轻用厚朴消滞除满为次 厚朴三物汤厚朴八两、大黄四两、枳实五枚重用厚朴行气除满为主大黄为次泻热通便为此,厚朴大黄汤厚朴八两、大黄四两、枳实五枚以厚朴
10、、大黄为主，功在下气除满，荡热通腑。是否照搬仲景原方剂量，就可以保证剂量恰当了？实践证明并非完全如此。因此古今度量衡不同，更何况还有病人病情、体质、年龄之异以及季节气候、地域等之差，所用经方的药量就会有相应的变化。,欲使所用经方剂量恰当，应注意以下三点：,掌握仲景遣药用量的原则和规律性 随病情轻重而定； 随年龄及体质而定； 按药物在方剂中的地位、作用而定； 视药物质地而定：动药量小，静药量大； 随剂型不同而定； 视制方大小而定。,明了古今衡量之异制 古今剂量折算 容量折算 1升=10合 1斗=10升 1L=198.1ml200ml 重量折算 1两约折合今之13.815.6克，一斤为220250
11、克。 要注意把握方中各药之间的剂量比例即各药之间的比例，仍宜按照原方之比遣使：,如：桂枝汤中桂枝与芍药的剂量比3:3越婢汤中麻黄与石膏的剂量比6:8小柴胡汤中柴胡与黄芩的比例8:3 5、依遵古训，注意煎服及调护运用经方，除抓主症，解析病机，辨明治法外，还要注意煎服之法和饮食调理，否则会功归一篑。 例：胡某，男，45岁。醉酒后心下痞塞，按之不痛，口干，恶心，视其舌苔薄黄，脉浮数有力。此为热痞，当用大黄黄连泻心汤。予原方两剂，然服后诸症依旧。辨证无误，选方亦无不妥，不效之因何在？,运用经方，必须依遵古训，注意调护和煎服方法。（1）煎药器皿选择；（2）注意煎药时间；（3）注意煎药先后次序；（4）煎药溶剂值得研究；（5）服药方法因人制宜；（6）不可忽略药后反应及调护（饮食宜忌）；五脏病各有所得则愈、防已黄芪汤的药后反应及护理、用百合洗方后“食煮饼，勿以盐豉”、大建中汤后注“当一日食糜、温覆之”。,结 语,欲用好经方： 必熟读其书，深悟其理 掌握其法，灵活运用医宗金鉴曰：“医者，书不熟则理不明，理不明则识不清，临症游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。”故对疾病必须正确辨证，精心分析，务使理明识清，法详而药与证对，方能速效。,谢 谢！,
