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1、急性肾功衰竭诊断思路,ARF定义,急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF):迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致.,ARF定义,通常GFR0.5mg/dl(44umol/L) Scr超过基线值50% 肾功能下降需要透析治疗,急性肾衰竭的RIFLE标准,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,短期内(1-7天)GFR下降25%或Scr升高1.5倍持续24h以上,急性肾衰竭最早开始 肾脏替代治疗的时间,急肾衰不可逆或持续4周,ESR
2、D3月,非少尿型,少尿型,UO0.5/ml/kg/h 超过24h 无尿超过12h,UO0.5/ml/kg/h 超过12小时,尿量相对于入量有所减少 UO50%或Scr升高2倍,校正的血肌酐或GFR 下降75%或Scr升高3倍或Scr增加0.5mg/d并超过4mg/dl,高敏感,高特异,RIFLE:Kaplan-Meier生存曲线,住院时间-天,累计生存率,流行病学 占住院病人 5% 占ICU病人 30% 我国ARF发病率 20-50万/年 近10Y来死亡率 上升趋势,ARF 原发病谱的变化单纯 ARF比例下降 多脏器功能障碍综合征(MODS)老年病人/危重施行手术 传统的透析技术,透析膜的缺陷
3、。透析致肾再缺血,延长ARF病程。,ARF预后未见改善,创伤或外科性内科性败血症或多因素中毒,1959-1972 1969-1978 1979-19912300 638 1295,ARF病因改变,100 80 60 40 20 0,The kidney, 国外资料 748ARF患者 36% 年龄70岁 英国统计 50岁以下ARF发病率为13PMP80岁以上ARF发病率为778PMP 北医大 80年代收治ARF患者 128例90-95年收治170例肾小球疾病增多,肾小管坏死减少急性肾衰的复杂性增多,肾前性（低灌注） 55-60% 肾实质性 35-40%肾小球疾病 10-30%肾小管坏死 40-8
4、0%急性小管间质疾病 10-20% 肾后性尿路梗阻 5%,急性肾衰的病因构成,ARF的诊断思路 1 急性或慢性肾衰竭的鉴别 2 确定ARF的病变部位肾性 肾前性 肾后性 3 慢性肾脏损害急性加重 4 ARF肾穿刺活检指征 5 判断ARF临床类型和合并症。,1 鉴别急慢性肾衰竭的方法 病程 贫血 多尿 低比重尿 肾脏缩小 钙磷代谢紊乱,组别 例数 ARF 40 CRF 30,病程 (月),12月,35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%)9(30%) 7(23%) 14(47%)*,病程对ARF CRF的鉴别意义,P0.05,B超肾脏大小是有用鉴别ARF和CRF的方法 临床发现1/3的AR
5、F有肾脏增大CRF中不到1/3的病人有肾脏缩小大多数病人肾脏大小正常 肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用,肾实质厚度与肾脏大小鉴别ARF CRF的比较,判断标准 诊断例数 符合例数 符合率 以肾脏大小判断 9.2cm ARF 18 11 9.2cm CRF 9 6 63% 以肾实质厚度 27 17 1.5cm 15 13 1.5cm 12 11 88.8% 两者结合 ARF 14 13 CRF 13 12 92.6%,指甲肌酐(Ncr)鉴别ARF和CRF,组别 例数 NCr ARF 50 81.3422.74CRF 50 99.75 29.58 P 40 40 肾衰指数(mmol/l) 1 2 35% 5NSAID可致肾病范围蛋白尿 4） ARF 严重小管功能损伤 肾性糖尿,低渗尿 5）肾活检 最佳诊断依据1和2再加上3或4可诊断,
