早产儿管理

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1、早产儿的管理,北京协和医院儿科 丁国芳 邮编：100730 Email:ding_,胎儿期的延续，多在宫内发育正常。 早产儿未成熟性，生命力脆弱。 早产儿生理和病理的特殊性表现为一出生就应该得到专业性的监护、治疗和护理。,早产儿的特殊性,早产儿监护及治疗特点,理想的护理和治疗 创造宫内环境。 促进尽快成熟，注意保护，避免伤害。 满足生长发育需要。,早产儿保暖 早产儿呼吸管理 早产儿营养和喂养 早产儿胆红素脑病 早产儿感染 早产儿视网膜病,早产儿管理中常见的问题,保 暖,出生时保暖是复苏成功的基本条件。低体温导致复苏无效。 产房温度27-28，湿度60-70%。娩出前辐射台预热，出生后擦干。20

2、00g者置于暖箱中，在暖箱中操作。,保 暖,体表面积和体重之比,_ 体重（kg） 体表面积（m2）比例（cm2/kg) _ 成人 70 1.73 250 未成熟 1.5 0.13 870 超未成熟 0.5 0.07 1400 _,寒冷,外周血管收缩,乳酸堆积,无氧代谢,缺氧,肺血管收缩,肺动脉高压,右向左分流,热量散失过多,耗氧量过多引起低氧血症 糖原贮备耗竭导致低血糖 低氧血症和周围血管收缩导致酸中毒 生长缓慢 呼吸暂停 缺氧和酸中毒导致肺动脉高压。 颅内出血、DIC、休克、死亡。,不同体重早产儿暖箱温度和湿度,RDS管理地塞米松应用肺表面活性物质应用高频振荡通气的应用严重的合并症颅内出血、

3、肺出血、气漏,RDS管理,早产儿机械通气 诱发的肺损伤 ,高频通气的概念 High Frequency Ventilation,通气频率正常频率的4倍以上的辅助通气。 美国食品和卫生监督局(FDA)定义为通气频率150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的辅助通气。,高频通气的分类,高频气流阻断（High Frequency Flow Interdiction，HFFI）频率60-150次/分； 高频喷射通气（ High Frequency Jet Ventilation，HFJV）频率150-600次/分； 高频振荡通气（ High Frequency Oscillatory Venti

4、lation HFOV）频率400-2400次/分。,高频振荡通气,常频通气可导致肺损伤 潮气量过大的通气可造成毛细血管内皮、外皮和基膜的破坏。 炎症导致体液和血液渗到气道、肺泡和间质。 常频通气避免肺过度膨胀或膨胀不良，很难掌握。 高频通气是低潮气量、低吸、呼气压力变化和超生理通气频率的一种通气方式。能使肺均匀膨胀，有效减少肺损伤。,高频通气原理,正常呼吸和生理频率的机械通气时， 肺泡通气的计算公式： 肺泡通气=（潮气量-死腔容积）呼吸频率VA=（VT-VD） f 高频通气的特点：高频振荡通气（HFOV）是通过高频活塞泵和振荡隔膜运动，将少量气体送入和抽出气道。应用比自体死腔小的潮气量可以维

5、持正常的PCO2。,早产儿呼吸暂停,胎龄在30周以下发生率在80%以上， 胎龄30-32周的发生率大约50%， 胎龄34-35周的发生率只有7%。 出生体重20秒，或20秒而伴发绀、肌张力减退及苍白，或心动过缓。 出现在生后前2周，高峰期25天,呼吸暂停,原发呼吸暂停：中枢不成熟，10%25%诱因：体位、咽部刺激、食道返流、低体温、发热 继发呼吸暂停：RDS、肺部感染、严重全身感染、贫血、HIE、颅内出血、红细胞增多、胆红素脑病、缺氧、酸中毒低血糖、低血钠、低血钙等,呼吸暂停,呼吸 暂停,缺血缺氧,脑瘫，惊厥， 脑室周围白质软化高频型耳聋 精细动作及智力损害,早产儿生理不成熟 感染、贫血、胃食

6、管反流、气道梗阻、动脉导管开放、颅内出血、体温不稳定、电解质紊乱、剧烈疼痛、吸痰时咽部过度刺激,呼吸暂停的处理及预防,密切监测（2000克、无营养不良高危因素的早产/低出生体重儿， 纯母乳仍是出院后首先的选择。要注意母亲的饮食和营养均衡。 母乳+母乳强化剂： 极（超）低出生体重儿，尤其出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至足月（即胎龄40周）。 此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，如半量强化（73kcal/100ml），根据生长情况而定。,乳类选择,早产儿配方奶： 人工喂养的极（超）低出生体重儿需要喂至足月； 如母乳喂养体重增长不满意可混合喂养（早产儿配方奶不超过每日总量的1/2

7、），作为母乳的补充。 早产儿出院后配方奶： 各种营养素和能量介于早产儿配方奶和标准婴儿配方奶之间的一种早产儿过渡配方， 适用于人工喂养的早产/低出生体重儿或作为母乳的补充。,足月母乳 早产母乳,热卡热卡(kcal) 70.273.6 7376 PM 蛋白质(g) 1.31.8 1.52.1 PM 脂肪(g) 2.93.4 3.23.6 PM 糖(g) 6.47.1 6.37.2 PM 钠(mg) 15.421.8 21.839.1 PM 氯(mg) 36.458.8 38.563.0 PM 钾(mg) 50.756.5 53.467 P=M 钙(mg) 26.729.7 26.631.4 PM

8、 磷(mg) 13.816.9 12.913.8 PM 镁(mg) 2.73.1 3.03.6 PM 铜(g) 57.073.0 63.083.0 P=M 铁(g) 81.0111.0 90.0110.0 PM,早期喂养内容选择,当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排空和肠转运都是减慢的。 给早产婴喂入稀释配方乳有胃内残余时，喂入不稀释的配方乳能改善喂养的耐受性。 不推荐豆类配方乳，因有可能使婴儿磷吸收降低而骨质稀疏。,早产儿喂养的原则,如果胃肠道有功能，就应该使用。 过早喂养易发生NEC ? 长期禁食肠道粘膜屏障受损，细菌易位。消化系统发育停滞 个体化方案，权衡利弊，动态监测，适时调整。,遵循

9、的原则,保证足够大摄入量，以防止明显的营养缺乏。 积累的数量应达到足月儿宫内发育的储存量。 摄入量不能超过产生毒性反应的界限。 不能对未成熟的消化系统造成伤害。,开始喂养的时间（生后第一天） 开始喂养量（1ml/kg) 喂养量增加的速度(20ml/kg.d) 非营养性吸吮,怎么喂？,胃肠内缺乏基本的食物供给，胃肠道的结构和功能将会丧失。肠粘膜的绒毛变短、酶的活性减低。未经肠内喂养的兔子模型，仅仅三天就发生胃肠粘膜的萎缩和胃肠功能紊乱。 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;,肠内营养,微量喂养,对象：BW70-140kal/kg.d, 2w)必需氨基酸缺乏,肠外营养相关的胆汁淤积,出生体重1000g的早产儿近50%。 呼吸窘迫、低氧血症、酸中毒、坏死性小肠炎、败血症和短肠综合症易发生。 肝毒作用：细菌内毒素，脂肪乳剂，特殊的氨基酸及代谢产物和微量元素如铜、铝、锰，产生氧化性肝损害中是协同的。 胆汁淤积可能遗留肝纤维化甚至肝硬化。,早期喂养开始的时间、方法对每个早产儿是一个个体化的概念。 如何尽快地促进肠内喂养？ 现今最好的标准是基于临床判断和经验，临床判断是根据可获得的科学资料，经验来自我们的喂养实践。 微量肠内喂养应该在生后的第一天内开始。,