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1、身体抗压动作和倾斜训练 血管迷走晕厥的预防,北京同仁医院心脏中心 王吉云,血管迷走晕厥的临床特点,血管迷走晕厥临床最常见 反复发生，严重影响患者生活质量 典型的病史：直立时间长，疼痛或情绪激动可引发，伴随头晕，出汗，面色苍白，恶心呕吐 体格检查及ECG正常,血管迷走晕厥的治疗,血管迷走晕厥的治疗,广泛接受的治疗：解释潜在机制、良性性质、识别先兆、避免诱因 预防晕厥复发：身体抗压动作（PCM）和倾斜训练：提高直立耐受性药物干预：预防血管内容量减少/增加动静血管张力心脏起搏：干预心动过缓,药物,长期安慰剂对照的前瞻性研究并未能显示这些药物比安慰剂好 除米多君外，还没有充足的证据支持血管迷走晕厥的药
2、物治疗,训练,延长站立姿势的训练可减少晕厥发作 腿部等长对抗压力的动作（交叉腿）或上肢的动作（手握力和手臂紧张）能在即将发生血管迷走晕厥前明显引起血压的升高，多数情况下可使患者避免或延缓意识丧失,身体抗压动作（PCM）,手臂张力增加：等长收缩 一只手紧握另一只手，同时向外牵引.,身体抗压动作（PCM）,站立位置交叉腿，腿部、腹部及臀部肌肉紧张度增加，两腿相互挤压,交叉腿部,站位或坐位时将腿交叉搭在另一条腿上，压在大腿的部位。这是一种可提高血压的有效和简单的方法 交叉腿部动作的机制：机械挤压腿部，臀部和腹部的静脉血管床 交叉腿部的优势是操作简单，不需很费力，也不会引起别人的注意 交叉腿部动作的同
3、时紧缩肌肉可增加升高血压的作用,下蹲位,很快增加静脉回流，增加收缩压和舒张压 可在紧急情况下，如有晕厥前兆时采用，避免意识丧失 身体向前弯曲类似系鞋带的动作，可产生同样的效果，这个动作老年人也容易做 蹲坐位，膝部顶在胸部的位置 站立时一只脚踏在凳子上与下蹲位可产生同样的效果 当从下蹲位站起时，告知患者收缩腿部的肌肉，避免再次诱发低血压,身体抗压动作（PCM）,保持PCM动作直至最大耐受或症状消失 必要时可采用不同的动作 选择动作的顺序由患者自行决定,身体抗压动作(PCM),早期：自主神经功能衰竭患者中：可稳定血压 Krediet 等研究：交叉腿及增加肌肉紧张度可控制即将发生的晕厥 Brigno
4、le 等研究得出类似结论 入选患者少，规模小,PC研究 (身体抗压动作研究）,一项多中心，前瞻，纵向，随机临床研究 PCM 与传统治疗比较，是否可降低血管迷走晕厥的年负荷，延长第一次再发晕厥的时间 117名患者接受传统治疗，106名患者接受PCM和传统治疗J Am Coll Cardiol 2006;48:16527,PC研究结果,平均随访14个月 事件下降36% 每预防1例晕厥事件需治疗的患者数为5例 研究结果提示，PCM可作为有前驱症状的血管迷走晕厥患者的一线治疗,PC研究结论,首个随机对照临床研究 提供有证据的治疗选择 PCM是基于证据的有效的治疗手段 用于反复血管迷走晕厥发作，先兆症状
5、可识别的患者,PCM无风险，有一定治疗效果，花费低 可与目前传统治疗联合使用,倾斜训练,神经介导的晕厥是直立耐受和重力作用突然失去平衡的后果 反复发生神经介导血管迷走晕厥的活动活跃的人，进行倾斜训练是改善其直立不耐受的一个手段 倾斜训练可使自主神经系统更有效和适当地控制血管张力,倾斜训练,1940年， MacLean及Allen首先描述了重力负荷对治疗直立不耐受的作用 随后，人们将此做法用于NMS 训练神经系统通过更有效的血管收缩更好地耐受重力负荷,倾斜训练临床研究,日本Kitakyushu进行了一项临床研究，入选反复晕厥，直立倾斜试验阳性的患者，评价了直立倾斜训练对这些患者的疗效 随机接受普
6、萘洛尔治疗，双异丙吡胺或直立倾斜训练 重复直立倾斜试验对结果进行评估 药物治疗预防晕厥的疗效差（普萘洛尔组为32，双异丙吡胺组为26）。直立倾斜训练组疗效非常好，可预防92的患者发生晕厥 其他研究这也发现直立倾斜训练每天30分钟的疗效非常好,Tilt-Training: Clinical Outcomes,42 HUT positive (2113 min) VVS patients Home training: two 30 minute sessions daily Outcomes41/42 pts -45 min asymptomatic HUT Clinical follow-up:
7、 15.17.8 mos 36 pts syncope free 4 pts: presyncope 1 pt: syncope recurrences,Reybrouck et al. PACE 2000; 23:493-8,倾斜训练,站立训练：提高直立应激下的神经血管反应 直立倾斜: 住院期间反复进行倾斜试验直至不出现晕厥， 推荐：家庭“站立训练”，在10-12周逐渐延长时间 最初：推荐站立时间为3-5分钟，每日两次 随后：逐渐延长时间，每3-4天延长一次时间，直至每日30-40分钟,家庭倾斜训练,患者站立，上身靠墙（足踝离开墙壁约15cm），站立不动 最初最好有家人陪伴，在安静舒适的环境
8、中进行 站直，上身轻轻靠墙或墙角 最好地上铺有地毯，附近环境中不能有锐利的物品或其他潜在有危险的物品，以免患者摔倒时外伤 起始推荐：每日两次，每次3-5分钟 随后根据症状的情况，调整每周增加的站立时间 靶点：每日两次，每次20-30分钟，患者无症状 最后，每周3-4次，每次20分钟，终身训练,短期倾斜训练,有些学者认为短期的倾斜训练计划可提高成功率 简便易行且效果好的倾斜训练可增加使用率 患者接受两阶段的倾斜训练计划：院内倾斜训练直至倾斜试验结果三次阴性，随后进行家中训练。家庭锻炼最多持续2个月 训练计划越容易就越会被更多的患者接受,倾斜训练效果,非随机研究结果显示，坚持倾斜训练可降低血管迷走晕厥的发生率 但是患者的依从性差 随机观察研究结果不理想 仍需进一步研究,小结,教育患者避免触发因素（如闷热拥挤的环境，容量不足，咳嗽，衣领太紧等） 让患者了解先兆症状（如发热/发冷，出汗，湿冷，恶心等），有助于患者对将要发生的晕厥有所准备 学会阻止晕厥产生的动作（如平卧位、PCM、倾斜训练）,小结,PCM在血管迷走晕厥的长期治疗中起重要的作用 某些动作，如交叉腿和收缩肌肉可能降低急性事件 倾斜训练的长期作用可能减少反复神经介导晕厥的易感性,谢谢！,
