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1、腹腔穿刺,消化内科 徐萍,参考书籍,诊断学 人民卫生出版社 第7版 主编：陈文彬，潘祥林内科学 人民卫生出版社 第7版 主编：陆再英，钟南山妇产科学 人民卫生出版社 第7版 主编：乐杰教育部临床能力认证丛书临床技能操作指南人民卫生出版社 第1版 主编：教育部临床能力认证丛书-临床技能操作指南专家组国家医师资格考试实践技能应试指南人民卫生出版社 最新修订版 主编：医师资格考试指导用书专家编写组,使用模型,目前国内外使用的模型为：综合穿刺训练电子标准化病人 型号：JC-CK810 JC-CK820 生产商：营口巨成性能：该模型腹穿部位为反麦氏点，模型体位固定，不能认为更改。两种型号只是厂家先后生产
2、批号，使用及性能无本质区别。,操作步骤流程,操作前准备 操作过程 操作后整理,操作前准备 测量生命体征，物品准备,与患者沟通,核对患者的姓名、住院号及相关疾病信息（B超、X线等）； 核对适应症（明确腹腔积液的性质、进行诊断性或治疗性腹腔灌洗、放水减压、行人工气腹作为诊断或治疗手段、经穿刺注入药物）； 排除禁忌症（病情危重、结核性腹膜炎粘连包裹、包虫病、巨大卵巢囊肿、晚期妊娠、有严重出血倾向者、对麻醉药过敏、不合作者）； 病人床边隔离、清场；测量生命体征、核实移动性浊音、测量腹围；,操作前准备 测量生命体征，物品准备,与患者沟通,准备和检查物品，包括腹穿包、无菌手套2付、消毒物品、胶布、麻醉药、
3、腹带、皮尺、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素等；同时检查各物品的消毒状态和有效日期（包括总有效期和开封后的有效期），如果是一次性物品须检查包装的气密性；治疗车和物品摆放于右手边； 解释腹穿的目的安抚、取得病人同意配合 ； 嘱患者排空膀胱。,操作步骤流程,操作前准备 操作过程 操作后整理,患者体位,操作者正确戴好口罩、帽子、洗手协助患者采取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，保持舒适。,穿刺点选择,一般选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉；亦可选脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或
4、腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在超声波指导下定位穿刺。,消毒、带手套、铺巾,常规消毒，消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能放回穿刺包（助手打开穿刺包），镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球置入污物盒；消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心向外，消毒直径范围15-20cm以上；一般消毒3次，注意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒戴无菌手套； 覆盖消毒洞巾，避免铺巾的手碰触到有菌的部位； 检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。,局麻,正确核对麻药；助手用75%酒精消
5、毒安瓿及砂轮，用75%酒精插去剧痕玻璃碎屑，无菌纱布包裹打开；进针前，左手拿纱布一块，用2利多卡因3ml自皮肤至腹膜壁层局部逐层浸润麻醉，边进针边回抽。退针，按压。,穿刺抽液,用血管钳夹闭穿刺针后面的胶管，使之不漏气；左手固定穿刺部位皮肤，右手持夹闭胶管的穿刺针经麻醉点垂直逐层刺入腹壁，当有突破感时停止；穿刺过程中应注意病人有无不适； 助手戴手套后，接50 ml注射器，松血管钳，协助固定穿刺针近皮肤处； 用注射器抽液或引流腹腔积液，穿刺液注入弯盘或专门准备的容器中，同时记量；,穿刺抽液,术毕拔出穿刺针，消毒针孔部位、覆盖无菌纱布，压迫3分钟，胶布固定；大量放液后，需腹带加压包扎，以防腹压骤降、
6、内脏器官扩张引起血压下降或休克； 将抽出的腹腔积液送检验； 复测腹围及生命体征； 术后嘱病人静卧，穿刺点保持干燥，告诉病人有不适立即通知工作人员。,操作步骤流程,操作前准备 操作过程 操作后整理,操作后整理,物品复原整理 时间把握得当，控制在5分钟内； 物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。 沟通、仪表、态度操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。,操作注意点,物品准备中，消毒物品的选择？必须选有两把清洁镊子和消毒棉球的，切不可选用消毒棉签。物品准备中，麻醉药品选择2%利多卡因，如果无利多卡因，如何应对？用普鲁卡因，先做皮试。,操作注意点,移动性浊音的正确检查
7、方法？让被检查者仰卧，自腹中部开始，向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。,操作注意点,如何检查穿刺针是否通畅？用腹穿针筒向穿刺针注气或抽吸空气均提示通畅。抖开洞巾时注意点。选择相对空旷的空间抖开，避免碰触到白大衣或其他物品。如何规范核对麻药？助手持有字面置于白大衣袖子上与操作者共同核对药名。,操作注意点,注射麻药及穿刺时如何持针？针头斜面朝上。注射麻药及穿刺时，左手如何固定穿刺部位?左手食指和中指固定穿刺点皮肤。注射
8、完麻药退针时注意点。右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头分离。,操作注意点,穿刺过程中注意病人情况，注意适当与病人交流。何种情况下需使用抗凝剂？蛋白量高的胸腔积液或血性胸腔积液，应在注射器内加1ml肝素液，防止胸液阻塞凝固注射器。,操作注意点,血管钳夹闭橡胶管的具体部位及助手固定穿刺针时血管钳扶持的具体部位？距离连接针筒处3-4cm助手固定穿刺针时血管钳扶持穿刺针近皮肤处胶布如何固定？顺皮纹方向,操作注意点,腹带包扎的具体部位，松紧度如何，包扎时间？以脐部为中心进行腹带加压包扎，包扎的力度以腹穿前患者感觉的腹胀程度为宜，然后慢慢减轻加压力度。少量腹水、大量腹水、包裹性积液穿刺时
9、操作中该如何见机应对？少量腹水时放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。大量腹水时放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液后腹带加压包扎。包裹性积液穿刺前先B超定位。助手站立位置，空闲时保持何种姿势较为妥当？助手站在操作者对面，空闲时保持自然站立体位。,相关知识点问题及参考答案,腹腔穿刺的适应证是什么？,各种原因所致的腹水。 疑腹腔内出血。 疑腹腔脏器穿孔。 大量腹水需放液减轻症状。 腹腔内给药治疗。 人工气腹。 腹腔内实质性肿块诊断性穿刺。,腹腔穿刺的术前准备,向病员讲述穿刺的目的及程序，解释可能出现的不适，消除紧张情
10、绪，取得配合，对情绪紧张者术前1小时服安定10mg，或术前10min肌注安定10mg。 术前应检查血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。 手术当天应测血压、脉搏，必要时进行腹部透视或B超检查定位，操作前复查体格检查：如移动性浊音叩诊，测量腹围并记录。 操作前须排尿以防穿刺损伤膀胱。 取适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位，或在B超导向下取特殊体位。 物品 无菌腹腔穿刺包1个（包括穿刺针、注射针、注射器、橡皮管、血管钳、输液夹、消毒纱巾），药物（局部麻醉药、镇静剂、腹腔治疗用药）及其他物品（胶布、腹带、血压计）。 签署知情同意书。,如何选择腹腔穿刺点？,根据病人实际情况选择适宜的穿刺点，常规
11、穿刺点有：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁静脉； 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官； 侧卧位，在脐水平与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； 少量积液，尤其有包裹性分割时，须在B超导向下定位穿刺； 腹腔内实质性肿块应在CT或B超导向下定位穿刺。,腹腔穿刺的禁忌证,病情危重。 结核性腹膜炎粘连包裹。 包虫病。 巨大卵巢囊肿。 晚期妊娠。 有严重出血倾向者。 对麻醉药过敏。 不合作者。,腹腔穿刺的注意事项,术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、胸痛、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，如出现应立即停操作，并作及时处理。 放
12、液不宜过快、过多，肝硬化患者一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。 放腹水时若流出不畅，可将调整抽吸压力/穿刺针方向，或稍变换体位。 术后嘱患者平卧，穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，穿刺针自穿刺点垂直刺入皮肤，斜行45度方向皮下斜行1-2厘米，再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。 病变靠近大血管、患有严重肺气肿、心脏衰竭穿刺宜慎重。 穿刺中注意观察病人反应、观察注入药物后的反应，如出现异常应及时
13、处理。 严格无菌操作，注意环境污染，避免腹腔感染。,大量腹水病人穿刺注意事项？,穿刺时不要使自皮到壁层腹膜的针眼在一条直线上，即Z形进针；穿刺结束腹带包扎；放液不宜过快、过多，一般每次不超过3000ml-6000ml，肝硬化患者一般不超过3000ml。,血清-腹水白蛋白梯度在腹水 病因诊断中的价值如何？,SAAG是血清与腹水间白蛋白浓度的差值。 根据SAAG可以将腹水分为两类:SAAG 11 g/L时，提示腹水与门脉高压有关;SAAG 250 /mm3）,没有腹内的、可手术治疗的感染来源。,腹腔穿刺抽得不凝血或混浊液体， 应考虑什么病因诊断？,腹腔内脏器损伤，如肝、脾破裂；消化道器官破裂穿孔；
14、宫外孕破裂出血等。,可能的相关病史及情景设计,案例1：患者，女性，55岁，慢乙肝史10余年，发现肝硬化腹水1年余，腹胀加重1月，B超：肝硬化大量腹水。要求：根据提供的设备在模拟人上进行相应的治疗操作，并回答问题，操作结束后关闭装置、进行物品复原。物品提供：腹穿包、消毒物品、胶布、麻醉药、腹带、皮尺、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素等,可能的相关病史及情景设计,案例2：女，21岁。腹胀、发热半月，B超：大量腹水。要求：根据提供的设备在模拟人上进行相应的治疗操作，并回答问题，操作结束后关闭装置、进行物品复原。物品提供：腹穿包、消毒物品、胶布、麻醉药、腹带、皮尺、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素等,
