《抗生素ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素ppt课件（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗生素的合理应用,北京中医药大学东方医院呼吸科,研究生：李修元,目录,抗感染药物的PK/PD及临床意义 细菌耐药与药敏试验 社区获得性肺炎和院内获得性肺炎 针对病原体抗感染药物的合理应用 常用抗感染药物,基本概念,抗生素：以前称抗菌素（现在已不用），指各种微生物（细菌、真菌、放线菌等）在代谢过程中产生的，对抑制、杀灭其他微生物的次级代谢产物。包括天然抗生素和人工半合成抗生素。 注：那些非微生物代谢产物、完全由人工合成的磺胺、咪唑和喹诺酮类等药物不属于抗生素的范畴，被归为化学合成抗菌药。抗菌药物：指对细菌有抑制或杀灭作用的药物（抗生素、磺胺、喹诺酮类和咪唑等）。抗菌药物不包括因毒性强不可内服或注
2、射、尽供局部使用的消毒杀菌剂，如碘酊、硝酸银等。,示意图,支原体，衣原体，立克次体、螺旋体。,细菌,人工合成的磺胺、咪唑和喹诺酮类等药物,抗生素,抗菌药物,目录,抗感染药物的PK/PD及临床意义,抗感染药物的PK/PD及临床意义,药物代谢动力学（PK）：药代动力学，它是应用化学动力学原理研究体内药物浓度随时间变化规律的科学。药物浓度与时间的关系，不能解释改变药物浓度对病原菌的影响。 药效代谢动力学（PD）: 药效动力学，它是研究药物对机体作用规律的科学。MIC、MBC、KCS（杀菌曲线）等可反应抗菌药物的抗菌活性，测定是将细菌置于固定的抗菌药物浓度中测定的，体内抗菌药物浓度是一个连续变化的，不
3、能体现抗菌药物杀菌的动态过程。 只有将PK与PD合二为一，进行关联研究，可避免各自单独研究存在的缺陷。,抗感染药物的PK/PD及临床意义,PK参数血浆清除半衰期（t1/2）指血浆中药物浓度下降一半所需要的时间。药-时曲线与曲线下面积：以时间为横轴，以药物的一些特征数量（如血药浓度、体内药量）为纵坐标绘制曲线并与坐标轴之间的面积。 PD参数MIC与MBC:分别指抑制和杀灭细菌的抗菌药物最低浓度。抗生素后效应（PAE）：细菌与抗生素短暂接触，当药物撤出后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。故某些抗生素血药浓度低于MIC水平仍可持续存在抑菌作用。故更新了抗菌药物浓度必须高于MIC水平给药模式。提出给药
4、间隔时间=前一剂量浓度大于MBC时间+前一剂量PAE+细菌进入对数成长期时间。 PK/PD综合参数： AUC/MIC :血清抑菌浓度-时间曲线：药-时曲线与曲线下面积图中，MIC以上的AUC部分，一般是指24小时的。TMIC：指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。Cmax/MIC:抗菌药物浓度和MIC的比值。,Cmax,MIC,Sub-MIC,PAE,药代/药效（PK/PD）综合评价参数,Cmax/MIC AUC/MIC AUIC=AUC24/MIC90,药物浓度（mg/L）,时间（h）,0 2 4 6 8 10 12,T MIC,1. 药代动力学(PK/PD)影响抗菌药物的临床疗效,实用抗
5、感染治疗学主审 戴自英. 主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版 . 第一篇 第四章 P74-75.,目录,院内获得性肺炎与社区获得性肺炎,院内获得性肺炎（HAP）,HAP 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎 以呼吸机相关肺炎 (VAP) 最为常见 治疗和预防控制最为困难,内科学 王吉耀主编，人民卫生出版社 2005年8月 第一版: pp76.,HAP的诊断,临床诊断 X线显示新出现或进展性肺部浸润病变合并下列之一者： 发热38度 近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现浓痰，伴或
6、不伴胸痛 肺部实变体征和/或湿性啰音 WBC10109/L伴或不伴核左移病原学在医院获得性下呼吸道感染中，约80%是革兰阴性菌。主要是肠杆菌，铜绿假单 胞菌，不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌和变形杆菌等。,内科学 王吉耀主编，人民卫生出版社 2005年8月 第一版: pp78.,社区获得性感染（CAP）,是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎。包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院感染而于出院后发病的肺炎。 临床诊断 新出现或进展性肺部浸润病变 发热38度 新出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重 肺部实变体征和/或湿性啰音 WBC10109/L伴或不伴核左移 以上
7、1+2-5中的任何一项。病原体细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、MRSA非典型病原学：肺炎支原体，肺炎衣原体，军团菌。,目录,耐药和抗感染药物的合理应用,细菌耐药,历史和现实的教训告诉我们：任何一种抗生素一旦问世，很快就会产生耐药株，时间短则几年，长则十几年。,抗生素的发展总是伴随着细菌及耐药的进展，细菌耐药的不断出现又刺激了新型抗生素的发明。现在耐药菌株不仅散播广泛，而且多重耐药菌株的感染也在逐渐增多,细菌耐药,细菌产生耐药性的机制,(一) 细菌产生耐药性的遗传方式1、固有耐药 是指细菌对某些抗菌药物天然不敏感，又称天然耐药性。如鲍曼氏不动杆菌对氨苄西林、阿莫西林。2、获得性耐药 指正常情况下，
8、敏感的细菌中出现了对抗菌药物有耐药性的菌株。细菌染色体突变使其产生了耐药；质粒介导的耐药性；如Ampc酶、ESBL酶等。转座子介导的耐药性。又名跳跃基因。 （二）细菌产生耐药性的生物化学方式1、产生灭活酶或钝化酶（1）-内酰胺酶类如青霉素酶、ESBL酶、头孢菌素酶（Ampc酶）、金属-内酰胺酶（MBLs）（2）氨基糖苷类药物钝化酶 等2、抗生素靶位点改变3、细菌细胞膜通透性改变4、膜泵外排 5、生物被膜形成,ESBLs,超广谱内酰胺酶（ESBLs）：质粒介导的2be类内酰胺酶，可水解青霉素类和第一、二、三、四代头孢菌素及单环内酰胺类氨曲南，可被内酰胺抑制剂如舒巴坦，克拉维酸钾等抑制。 常见产E
9、SBLs的细菌：大肠埃希菌，肺炎克雷伯，变形杆菌，产气肠杆菌，阴沟长杆菌，鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌。 细菌产此酶，对所有的青霉素、头孢菌素和单环类抗生素耐药， 对碳青霉烯类和头霉素类较为敏感，加酶抑制剂的内酰胺类有效。,Ampc酶,头孢菌素酶（ Ampc酶）：大部分由染色体介导，今年来发现也可悲质粒介导。又称为I类酶，诱导酶。 产Ampc酶的细菌：肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌，奇异变形杆菌等。 产该酶的细菌对3代头孢菌素耐药，内酰胺类耐药。 第四代头孢菌素，碳青霉烯类不受该酶作用。,MBLs,金属内酰胺酶（MBLs）：又称金属酶，是目前最强的内酰胺酶，能水解青霉素，头孢菌素，碳青
10、霉烯类，能耐内酰胺酶抑制剂。 产此酶的细菌：肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌，是麦芽窄食单胞菌，不动杆菌。 部分喹诺酮类，氨基糖苷类抗菌素可能有效。,常见的耐药菌株,MRSA 1961年英国首次报道了MRSA。2002年中国细菌耐药性监测网检测：MRSA占金黄色葡萄球菌的 41.4% 2005-2006年 全国SEANIR监测网结果：MRSA发生率达到47.8%和43.1%。 耐万古霉素肠球菌（VRE）美国-1989年分离率0.3% 1993年分离率7.9%中国-SEANIR监测网2005年分离一株，2006年分离出4株。 （产超广谱-内酰胺酶及Ampc酶） 肠杆菌 我国肠杆菌对头孢菌素的耐药性呈上
11、升趋势。如大肠埃希菌、肺炎克雷伯等产生ESBL酶及Ampc酶，造成常用抗菌药产生多重耐药。 铜绿假单胞菌为条件致病菌，是医院感染的主要病原菌之一。,抗感染药物的合理使用,2004年抗菌药物临床应用指导原则1、确定是否需要用抗生素（只有诊断为细菌性感染者，方可应用抗生素，病毒感染时不必使用）；2、及早确立病原学的诊断(常规进行细菌培养和药敏实验)；3、严格控制预防性应用抗感染药物(预防用药为术前2h,术后MIC接近或大于给药期间的40%，提示有较好的抗菌疗效.,目录,针对病原体抗感染药物的合理应用,肺炎链球菌感染的治疗,一、肺炎链球菌感染的治疗肺炎链球菌属于甲型溶血性链球菌，为革兰阳性双球菌。青
12、霉素抑制是治疗的首选药物。 1、对青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP）感染的治疗，普通青霉素常规治疗，同时送标本做细菌培养和药敏试验。 2、低度耐青霉素肺炎链球菌（PISP）感染的治疗（1）半合成耐青霉素：苯唑西林、氯唑西林；（2）头孢菌素：头孢呋辛、头孢曲松等； 3、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）感染的治疗PRSP肺炎的治疗 可选用碳青霉素类，万古霉素，头孢噻肟。 PRSP脑膜炎的治疗：易透过血脑屏障的药物，如美罗培南。,葡萄球菌感染的治疗,葡萄球菌在自然界中广泛存在，也可存在于人体的多个器官中，是引起人类感染疾患的主要病原菌之一。20世纪40年代，青霉素是人类暂时摆脱了金黄色葡萄球菌对生命的
13、威胁。1948年出现耐青霉素的金黄色葡萄球菌1961年出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)-万古霉素及替考拉宁治疗MRSA的首要药物。1997年日本首次报道了万古霉素中介金黄色葡萄球菌 迄今 美国已经鉴定了4株耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA） 治疗1.不产酶菌株的治疗 首选青霉素2.产酶菌株中MSSA(对甲氧西林较敏感金黄色葡萄球菌)的治疗（1）-内酰胺酶酶抑制剂组合的复方制剂：阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦等,葡萄球菌感染的治疗,（2）第一至第四代头孢菌素 （3）氟喹诺酮类：氧氟沙星，左氧氟沙星等； （4）氨基糖苷类：如庆大霉素等 产酶菌株中的MRSA患者的治疗（1）糖肽类：万古霉素，去甲万古霉素和替考拉宁；（2）碳青霉烯类：如亚胺培南，美罗培南等；（3）氟喹诺酮类：氧氟沙星，左氧氟沙星等；（4）氨基糖苷类：阿米卡星，依替米星等。 以万古霉素为基础联合其他抗菌素如：万古霉素+利福平；万古霉素+氨基糖苷类；万古霉素+喹诺酮类等。联合效果优于单用，对骨关节炎，心内膜炎，脑膜炎等可试用，因以上组织和器官中万古霉素的浓度不高。 4、新近批准上市的抗MRSA的抗菌药 如奎奴普丁-达福普汀、利奈唑胺、达托霉素、替加环素等,
