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1、第18章 妊娠滋养细胞疾病,周惠珍,学习目标,1说出葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌的概念 2叙述葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌护理评估、主要护理诊断及护理措施。3熟悉化疗时如何进行护理评估、主要护理诊断及护理措施。,第1节 葡萄胎,葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。分为完全性和部分性两类，其中大多数为完全性葡萄胎，少数为部分性葡萄胎。,一、病 因,葡萄胎的真正发病原因不明。 1与营养状况、社会经济、遗传因素及年龄有关。 240岁以上或20岁以下是葡萄胎发生的高危年龄，以多产妇多见。这两个年龄阶段的妇女易有受精缺陷，部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。,
2、二、病 理,（一）巨检 病变局限于子宫内，绒毛变成大小不等的水泡，水泡壁薄、内含清亮液体，水泡间有细蒂相连，似葡萄串，水泡间充满血液及凝血块。完全性葡萄胎时胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物。部分性葡萄胎时仅有部分胎盘绒毛发生水泡状改变，可伴有胎儿及其附属物成分。 （二）组织学特点 主要为滋养细胞增生；绒毛间质水肿；间质内血管消失。,三、临床表现,（一）停经后阴道出血 为其主要症状，是葡萄胎自然流产的表现。出血一般发生于停经的2-3个月，多为间断性少量出血，也有反复多次大量出血，有时可在出血中发现水泡状物。（二）子宫异常增大 多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫，质地极软。（三）妊娠剧吐
3、 在孕24周前即可发生高血压、水肿、蛋白尿等妊娠期高血压疾病征象。 （四）卵巢黄素化囊肿 （五）贫血和感染 （六）滋养细胞肺栓塞,四、诊 断,根据病史及临床表现，结合以下辅助检查临床可以确诊。（一）绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 HCG的定量测定是诊断及随访葡萄胎的重要检验，HCG具有特异性。 （二）超声检查 为重要的辅助诊断方法，B型超声检查可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。用超声多普勒探测听不到胎心音，只能听到子宫血流杂音。,链接 预 后完全性葡萄胎具有局部侵犯或远处转移的潜在危险，根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率约为
4、14.5%。具有以下高危因素者，恶变几率较大。 （一）患者年龄大于40岁，葡萄胎恶变率较年轻妇女高46倍。（二）子宫增大明显大于相应妊娠月份。 （三）尿hCG100000IU/L，血-hCG40000IU/L。 （四）吸出的葡萄胎为小水泡者表明绒毛水肿变性正在开始，滋养细胞增生旺盛，易侵入子宫壁血窦，恶变机会较多。 （五）二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞。 （六）有咳血史及远地区不易随访者。,五、治疗要点,（一）清除宫腔内容物 一旦确诊应立即清除宫腔内容物。由于子宫大而软，容易发生穿孔，一般采用吸宫术。 注意事项： 1在输液、配血、输血的准备下，充分扩张子宫颈口，用大号吸管吸引，待子宫缩小后再
5、轻柔刮宫。 2缩宫素滴注可减少出血及预防子宫穿孔，但必须在宫口扩大和大部分葡萄胎组织排出后给药，以防滋养细胞被挤压入宫壁血窦，促进肺栓塞或转移。 3子宫大于妊娠12周者，需吸宫两次，一周后行第二次刮宫。每次刮出物，尤其近宫壁的刮出物均需送病理检查。,（二）预防性子宫切除术 年龄超过40岁者；子宫超过孕14周大小；有高危因素、无生育要求者切除子宫，但保留卵巢。（三）黄素化囊肿的处理 一般不需处理，囊肿可自行消退。若不能复位则剖腹行患侧附件切除术。 （四）预防性化疗 高危病例宜行预防性化疗：一般选用氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗一疗程。 （五）葡萄胎处理后应避孕1-2年，最好用阴茎套；不宜使用宫内节
6、育器、含有雌激素的避孕药。,六、随访,葡萄胎清除后每周一次作HCG定量测定，直到降低至正常水平。开始3个月内仍每周复查一次，此后3个月每半月一次，然后每月一次持续半年，第2年起改为每半年一次，共随访2年。随访内容除每次必须监测HCG外，应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，盆腔B型超声及X线胸片检查也应重复进行。,七、护理评估,(一) 健康史 询问月经史、婚育史及避孕措施，此次妊娠后有无剧吐和阴道流血等。如有阴道流血，应详细询问阴道流血的量、性质、时间，是否伴有水泡状物排出。,（二）身体评估 1评估有无停经史，停经后早孕反应出现的时间、程度，是否发生不规则阴道流血，
7、量的多少、甚至贫血或大出血。 2有无排出水泡样组织。 3评估是否感染及程度。 4有无高血压、水肿、蛋白尿等妊娠期高血压疾病征象。 5妇科检查子宫大于停经月份、软，若超过妊娠20周大小时，扪不到胎体，听不见胎心。病人常有双侧卵巢囊性增大，囊壁薄，表面光滑。,(三) 心理社会评估 葡萄胎病人常被误认为是流产而保胎治疗，病人及家属担忧此次妊娠是否影响今后生育正常孩子常感不安。特别是对清宫手术感到恐惧而不予配合治疗。 （四）辅助检查 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定、B型超声检查。,八、护理诊断,1知识缺乏 缺乏有关妊娠滋养细胞疾病的治疗知识 2潜在并发症 贫血、阴道大出血 3有感染的危险 与反复阴道流
8、血有关,十、护理措施,（一）生活护理 病人应在安静舒适的环境中休息，保证足够睡眠；鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。对不能进食或进食不足者，应遵医嘱从静脉补充营养。 （二）心理护理 向病人及家属解释疾病的发生、治疗方法及效果，减轻顾虑，配合治疗。,(三) 病情监测 1密切观察阴道流血，有无水泡状组织，准确估计出血量。 2监测生命体征尤其注意体温、血象变化，血压情况， 3注意观察病人是否出现头痛、眼花、恶心、 呕吐等症状，警惕子痫发生。4严密观察病人有无腹痛、何时出现。,（四）治疗配合 1清除宫腔内容物 （1）术前准备 向病人介绍清除宫腔内容物的目的，其方法采用吸宫术。 配血，建立
9、静脉通道，准备宫缩剂及其他抢救药物和物品及吸宫负压装置和手术包。 （2）术中配合 密切观察患者的面色、呼吸、腹痛情况。 若宫缩不良、出血过多，遵医嘱在宫颈口扩张后慎重使用缩宫素静脉滴注，加强宫缩减少失血。子宫大于妊娠12周者，一般刮宫2次，1周后行第2次刮宫， 每次吸刮均应取贴近宫壁组织送病理检查。 （3）术后护理 注意观察宫缩、阴道出血情况。 保持皮肤及外阴清洁，每日用温开水擦洗外阴1-2次，使用会阴垫。 2预防性子宫切除术或化疗 妥善做好相应手术前及化疗前准备和术后或化疗后护理。（五）健康教育 定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤。,第2节 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎指葡
10、萄胎组织侵入子宫肌层或转移至其他器官。多数发生良性葡萄胎清除后半年内，具恶性肿瘤行为。侵入子宫肌层的绒毛继续发展可穿破子宫肌壁或血管，造成腹腔内出血或阔韧带血肿，或随血流转移至肺和阴道等。但预后较好。 绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。局大多数与妊娠有关，50%继发于葡萄胎清除后一年以上，继发于流产或足月产后各占25%，少数发生于异位妊娠后。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝。,一、病 理,（一）巨检 1侵蚀性葡萄胎 子宫肌层内可见大小不等的水泡状物或血块。 2绒癌 原发灶多发生于子宫，在子宫壁形成单个或多个肿瘤灶，表面呈紫色而切面为暗红色结节，常伴出血、坏死及感染，宫旁静脉中往往有癌
11、栓，卵巢也可形成黄素化囊肿。可侵犯宫壁、突入宫腔或突出于浆膜层。,（二）镜检 1侵蚀性葡萄胎 滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力。在被破坏的组织中可找到绒毛结构。 2绒癌 滋养细胞高度增生，细胞排列紊乱，但找不到绒毛结构。只有成团的、异型的、有明显核分裂象的滋养细胞，没有固有的血管。,二、临床表现及诊断要点,（一）症状 1阴道流血 侵蚀性葡萄胎多在葡萄胎排出后半年内出现阴道不规则出血，或有过正常月经后再有不规则出血。绒癌却在产后、流产后或葡萄胎清除后一年以上出现阴道不规则流血。 2腹痛及腹腔内出血 若肿瘤组织穿破子宫，表现为腹痛及腹腔内出血，有时触及官旁转移性肿块。,3
12、转移灶表现 最常见的转移部位是肺，其次是阴道、宫旁及脑。 肺转移早期，患者可有咳嗽、咳血、咳痰，胸片显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影，晚期所见与绒癌相似。 阴道转移灶表现为紫蓝结节，溃破后大量出血。 脑转移可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷。继发于肺转移后。 肝、肾、消化道等转移。可出现黄疸、肝区疼痛、消化道症状、腹腔内出血、血尿、呕血或柏油便。,（二）妇科检查 子宫内有病灶时，子宫不规则增大而软；子宫原发灶消失时，子宫正常大小。有时可触及宫旁转移性肿块或卵巢黄素化囊肿。但黄素化囊肿不如葡萄胎时明显。,（三）辅助检查 1HCG连续测定 葡萄胎排出8周以上血HCG未降至正常水平，或HCG曾
13、一度降至正常水平又迅速升高，临床上排除葡萄胎残留或再次妊娠，可诊断为侵蚀性葡萄胎。绒癌的重要指标。,2影像检查 B型超声可见宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶，提示葡萄胎组织侵入子宫肌层以协助诊断。 彩色多普勒超声可反映绒癌的丰富的低阻抗的血流信号。 X线胸片作为肺转移的常规检查手段；CT及MRI用以诊断X线片难以发现的早期肺部病灶和诊断脑转移。,3组织学诊断 在子宫肌层或子宫外转移的组织切片，见到绒毛结构或已退化的绒毛影子，可诊断为侵蚀性葡萄胎；无绒毛结构，即可诊断为绒癌。,链接 绒癌临床分期 期 病变局限于子宫 期 病变转移至盆腔、阴道 a 转移至宫旁组织或附件 b
14、转移至阴道 期 病变转移至肺 a 单个病灶直径3cm，或片状阴影不超过一侧肺的一半 b 肺转移超过a范围 期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）,三、治疗要点,治疗原则以化疗为主，手术为辅。（一）化疗 1用药原则 期通常用单药治疗；-期宜用联合化疗；期或耐药病例则用EMA-CO方案，完全缓解率高，副反应小。 2药物选择 包括氟尿嘧啶(5-FU)、放线菌素D(Act-D)、甲氨蝶呤(MTX)及其解救药亚叶酸钙(CF)、环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)、依托泊苷(VP-16)、顺铂(CDDP)等。 3化疗副反应 主要是造血功能障碍，其次是消化道反应、肝功能损害、脱发等，停药后可恢复。化
15、疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围后，再巩固1-3疗程。,（二）手术 病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫切除，可应保留卵巢。,链接 注意复发 临床痊愈出院后应严密随访，第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年，每年1次至5年，此后每2年1次。,四、护理评估,(一) 健康史 1询问有无人工流产、自然流产、足月妊娠分娩、异位妊娠、葡萄胎等病史。 2如有葡萄胎病史，应详细询问第一次刮宫病史，包括刮宫时间、刮宫次数、水泡大小、刮出物的量及病理检查结果。刮宫后阴道流血情况。 3是否严格定期随访，血、尿HCC检查结果。 4有无生殖道、肺
16、、脑等转移症状，有无化疗史及化疔的药物、剂量、疗程、疗效、用药后的机体反应情况。,(二) 身体评估 1评估阴道流血情况，有无诱因、 何时流血、量的多少。 2评估有无腹胀、腹痛，部位、性质。 3评估有无癌肿转移时出现相应症状。如咳嗽、血痰、咯血、胸痛、血胸、阴道大出血、猝然跌倒、失明、失语、头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷甚至死亡。4评估盆腔有无包块、大小、部位、质地、活动度、与子宫的关系。阴道壁有无紫蓝色结节。,(三) 心理社会评估 侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌病人常常需要多次化疗，医疗费用大，表现焦虑不安；化疗副反应重，难以承受，同时担心疾病预后不佳而悲观绝望；对手术病人，常因子宫切除造成生育无望而绝望，迫切希望得到丈夫及家人的理解、帮助。(四) 辅助检查绒毛膜促性腺激素(HCC)测定、影像学检查、B型超声检查、X线胸片、CT、MN、病理组织学检查。,
