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1、血 气 分 析：,要让血气分析指导临床的诊断及治疗必须解决3方面问题：,1.什么样的病人需要做血气分析 2.怎样减少分析前误差 3.如何解读血气报告,pH,什么病人需要作血气检查？,什么病人需要作血气检查？,O2/CO2 失衡的病人，如呼吸困难或呼吸短促，表明是呼吸或代谢问题 Pneumonia, Asthma - 肺炎，哮喘 Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - 慢阻肺 机械通气的病人上机前、撤机前以及在维持机械通气期间需要间隔地测量血气来监控治疗效果 昏迷或丧失意识的病人 头、颈外伤病人受到的伤害可能影响呼吸 较长时间麻醉的病人 术中
2、以及术后的一段时间 因心脏或血液引起的快速呼吸的病人 一氧化碳中毒的病人 有呼吸困难的新生儿需要查脐血血气,什么病人需要作血气检查？,pH, pCO2, HCO3-失衡的病人 Diabetes, 糖尿病 Shock, 休克 Renal failure/any kidney disease. 肾衰竭、其他肾脏疾病 Chronic vomiting losing acid from the stomach 长时间呕吐损失胃酸 Sodium bicarbonate overdose. 碳酸氢钠过量,什么病人需要作血气检查？,输血的患者库血随保存时间的延长,血液质量会发生变化,其中血钾不断升高,pH逐
3、渐下降。因此,大量快速输血的合并症均提及有酸中毒、高血钾枸橼酸中毒等。然而,临床上血钾正常和低血钾为多。因此, 在大量快速输血中根据监测结果要注意纠正低血钾。分析其原因可能与下列因素有关 : ( 1) 血液稀释 ( 2) 钾的转移 ( 3) 肾的排钾作用: 麻醉期间最好能做到及时监测,2.减少分析前误差,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态至少休息5分钟通气设置保持20分钟不变如病情许可，最好停止吸氧30分钟后再采取穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛,减少采样前误差：病人的准备,减少采样前误差：采样时的准备,国际临床化学委员会推荐的动脉血气检测肝
4、素浓度为：50IU/ml 我们建议临床使用动脉血气检测肝素浓度为：25IU/ml，使用2ml注射器，每次抽取动脉血1-1.5ml 动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释，推荐排除量相当于导管死腔体积3-6倍 抽取样本后，气泡应尽早排除 充分混合血样-让血样与抗凝剂充分混合，垂直方向颠倒至少5次 ，手掌滚动至少5秒 高浓度肝素,减少采样前误差：样本储存,由于气体的不稳定性和血液的新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下少于10分钟 如需储存超过10分钟，应冷却(0-4 C) 来降低新陈代谢-在冷水中冷却样本，不能直接放在冰中 估计高pO2值的样本应立即分析,3.解读血气分析结果 肺泡通气
5、 动脉氧合 酸碱平衡 体内代谢物,肺 泡 通 气,pCO2 和肺泡通气量,实例： 老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人每晚都这样。医生诊断为过度通气和焦虑，给与抗焦虑药物治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。病人为什么会出现这样的变化？,pCO2 和肺泡通气量,PaCO2 与呼吸频率、深度和困难程度没有特定的关系临床上不能根据呼吸频率或深度来判断通气过度或通气不足PaCO2 是判断通气过度或通气不足的唯一可靠指标,结论：,PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHg,pCO2 和肺泡通气量,判
6、断人体通气状态的唯一指标是PaCO2 通气不足和通气过度分别反映为高和低的paCO2 正常的二氧化碳分压说明，在测量当时肺泡通气量与二氧化碳的产生是相匹配的。,pCO2 和肺泡通气量,通气不足导致高pCO2 的原因: 肺泡通气量不足 见于中枢神经系统抑制、呼吸肌无力或麻痹或其它限制呼吸频率和深度的疾病 (严重肺纤维化、肥胖等)。 死腔增加 常见于严重慢性阻塞性肺病，表浅呼吸、严重限制性损害 (如肺纤维化)。 上述情况同时存在。 通气过度导致低pCO2 的原因: 呼吸兴奋性增高：多见于焦虑、躁动等 呼吸机潮气量过大,动 脉 氧 合,动脉氧合状态,氧摄取- pO2(a),pO2(a)是评估肺中氧摄
7、取的关键参数当动脉氧分压变低时,将危及对细胞的氧供,P(A-a)O2,肺泡-动脉PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧气从肺进入到血液的情况P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，FiO2=0.2115-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧气的个体,理想肺状态 PAO2=PaO2 PAO2决定了PaO2的上限,P(A-a)O2,影响P(A-a)O2的生理原因：通气-灌注比（V/Q）：指每分钟进入肺泡的气体量与肺泡的毛细血管灌注量之比。在临床低氧血症中扮演重要角色。 弥散障碍 动静脉混合,P(A-a)O2,案例27岁女性急诊室主诉胸痛，胸片
8、和体格检查均正常，动脉血气结果如下：初步判断：病毒性胸膜炎可能 治疗：止痛治疗，回家休息 计算P(A-a)O2=27mmHg,说明氧摄取缺陷，原因不明 第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提示肺栓塞高度可能。,病例,结论： 肺泡-动脉氧分压差异常提示氧摄取障碍 肺泡-动脉氧分压差异常提示肺实质性病变 肺泡-动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索,酸碱平衡,酸碱失衡,血液pH正常范围 7.35 - 7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒,碱中毒,酸中毒,酸碱平衡,保持适当pH对以下情况非常重要： 酶系统, 神经信号, 电解质平衡 正常情况下, 通过 4个主要功能维持酸碱平衡:化学缓冲 离子交
9、换 呼吸调节 肾脏调节,酸碱平衡,HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。 原发失衡变化必大于代偿变化 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度,代偿规律,原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱 HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在 PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在,结 论,病例二,男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。,酸碱数据是否一致 是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在
10、其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？,Bun 14mmol/l 血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶,Step 1, H+ = 24 PCO2 / HCO3-= 24 10 / 4= 60 酸碱数据基本符合,Step 2,是酸中毒还是碱中毒？ pH 7.45 碱中毒 pH 7.35 酸中毒 pH = 7.25 7.35 酸中毒,Step 3,原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向pH = 7.25 酸中毒PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸原发变化是代谢性酸中毒,Step 4,代偿情况如何？,Step
11、4,代偿情况如何？,PaCO2 = 1.5 4 + 8 2= 14 2 患者paco2 为 10mmHg ，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒,Step 5 - AG,阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46 高AG代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 6 - AG,HA = H+ + A-H+ + HCO3- = H2C
12、O3H2CO3 = H2O + CO2A-的增加值等于HCO3-的下降值AG = HCO3-AG = 46 12 = 34预计HCO3- = 34 + 4 = 38代谢性碱中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 7 临床解释,诊断：代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒 临床原因：乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。,慢性阻塞性肺气肿的患者，其pH和PaO2明显降低(P0.01),PaCO2和HCO3-明显升高(P0.01),出现失代偿性呼吸性酸中毒。分析酸碱失衡的类型,对临床及时纠正酸中毒具有重要的临床价值。 呼吸衰竭往往是导致患者死亡的重要因素。呼吸衰竭的患者
13、, 其体内pH、PaO2明显降低,PaCO2、HCO3-明显升高(P0.01),酸碱失衡主要表现为呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。因此,分析动脉血气的变化可将其分为型呼吸衰竭及型呼吸衰竭,酸碱平衡 - 肺病患者,体内代谢物,乳酸（正常参考值范围0.5-1.6mmol/L）：,当机体出现急性缺氧时，都伴血乳酸的急剧升高。细胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度与缺氧化的严重性相一致，因此，乳酸浓度可反映组织血液灌流衰竭的严重程度，可作为组织缺氧的定量性指标。 注意：对于危重病患，医院死亡率与血液乳酸浓度呈正相关，血乳酸4mmol/L时，死亡率超过20，血乳酸12mmol/L时，死亡率超过90。,pH,Thank You !,
