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1、抗菌药物 在临床治疗中的合理应用,燕达医院药剂科 彭军 主任药师,细菌耐药：全球性困惑,不耐药是暂时的,耐药是永恒的 使用不当是造成耐药的最重要因素 使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果 追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要,抗菌药物应用现状,抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物 按照WHO有关合理用药的标准，医院抗菌药物平均使用率应该低于30 我国使用率约为46.5，住院患者抗菌药物平均使用率约为70 外科手术患者使用率97100，I类清洁手术预防用药的比率高达96.9 与WHO所期望的目标相去甚远,抗菌药物不合理应用的主要表现,抗菌药物不合理使用的主要表现1.无适应症使用抗菌药物 2.手术预防
2、用抗菌药物使用不当3.抗菌药物选择错误 4.给药途径错误或用药剂量、时间错误5.疗程不足或过长 6.不必要的多种药物联合或重复使用7.“经验”用药为主，不重视药敏试验8.缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物9.忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌10.患者不适当自我抗菌药物使用,抗菌药物合理应用的综合评价,适应症明确：必须是细菌感染，明确感染部位、感染性质和感染诊断。 经验治疗前送细菌培养和药敏试验并对结果进行分析。 用药剂量及使用方法正确、疗程适当。 经验治疗：当经验性用药72h，临床有效时，不管细菌培养和药敏试验结果仍按原有方案继续治疗，用药时间根据相关指南决定。临床治疗72h无效
3、（危重患者应用48h无效）应及时修改方案。 围手术期预防应用：时间、药物、剂量、给药途径。,阻 断 细 菌 耐 药 性 的 “ 恶 性 循 环 ”,感 染,合 理 治 疗,临 床 治 愈,细 菌 消 除,不合理治疗,细菌未消除,传 播,选择耐药菌,耐药性增加,预防医院感染 提高诊断与治疗的效果 谨慎合理的使用抗菌药物 阻止耐药菌株的播散,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确合理基于以下两方面： 有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确、合理非细菌性感染不用抗菌药物，逐步降低无指征应用抗菌药物的比例,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物治疗性
4、应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选 用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定
5、。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者则应参考药敏结果与临床情况调整用药方案。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师
6、应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可
7、应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免。 给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般疗程714d或用至体温正常、
8、症状消退后7296h，特殊情况如：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。药物更替一般应观察72h，重症一般观察48h。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用。 对接受抗菌药物治疗的病人，应密切观察药物的毒副作用，并采取必要的预防措施，对较长时间使用抗菌药物的病人，要重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。 加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。 对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重
9、点会诊讨论以提高治疗效果。 抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。 制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本效果比。,抗菌药物联合应用的原则,抗菌药物联合应用的原则,多数细菌性感染只需用一种抗菌药物治疗，联合用药只适用于少数情况。 一般用二联即可，三联、四联并无必要，徒然增加不良反应。 联合用药中至少一种对病原菌具良好抗菌活性，细菌对另一种也非高度耐药者。,抗菌药物联合应用的原则,联合用药的指征： 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的耐药菌、需氧菌及厌氧菌混合感染或2种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重
10、症感染。 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,抗菌药物预防性应用原则,抗菌药物预防性应用原则,抗菌药物预防应用必须充分权衡感染发生的可能性、药物预防的效果、是否会诱导耐药菌的产生、二重感染及不良反应和价格等因素后决定是否采用。 抗
11、菌药物的预防应用仅适用于少数经临床实践证明确有效果者。预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能盲目地联合广谱抗菌药或多种药物预防多种细菌感染，反而有可能引起高度耐药菌感染而更难以控制。 仅适用于对有可能短期内起到预防效果的情况，一般不宜长期应用抗菌药物预防感染,如原发病可以治愈或缓解预防可能有效，反之尽量不用或少用。,抗菌药物预防性应用原则,已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物 清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物 在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、环境卫生等诸多因素 消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响
12、小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用，如新霉素、红霉素和制霉菌素,抗菌药物预防性应用原则,对涉及各科病人出现的昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、免疫功能低下、应用肾上腺皮质激素等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。 常见临床预防用药指征：1.风湿热复发的预防 2.流脑的预防3.疟疾的预防 4.结核病的预防5.新生儿眼炎的预防 6.流感嗜血杆菌感染的预防7.卡氏肺孢子虫病的预防（艾滋病患者） 8.实验室感染的预防9.无症状菌尿症预防上行感染,抗菌药物预防性应用原则,外科围手术期预防用药 围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、
13、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物。预防用药原则： 清洁手术：大致可分甲、乙两类。甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术 前使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。,抗菌药物预防性应用原则,预防用药原则： 清洁但易受污染的手术：手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、 妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超 过48h。 污染的手
14、术，对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为4872h，药物 选用按治疗用药方案进行。 围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.52h内或麻醉开始时静脉给 药，手术超过3h时可加用一次。术后按上述原则用药。 预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。,经验性抗菌药物治疗,什么是经验性抗菌药物治疗 （empiric therapy）,根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、
15、临床循征医学证据等对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗。,为什么要采取经验性抗菌药物治疗,临床微生物诊断技术发展滞后。 某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染或有价值的诊断标本。 临床感染本身的复杂性和某些不确定性。 为改善预后，任何感染（尤其重症感染）应尽可能及早给予经验性抗菌治疗。,应初步判定是否为感染 分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查） 估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？） 判断是社区获得性感染、还是医院感染 判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者 根据患者的年龄、是否有基础病 根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况 确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药
16、方式,经验性抗菌药物治疗的原则,经验性抗菌药物治疗的原则,要按照科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适应症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应，并结合药代动力学、病人的生理、病理情况，制定最佳治疗方案。为尽早获取病原学诊断，应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养。在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗。,经验治疗理想抗生素的要求,广泛覆盖相关的致病菌在缺乏精确的病原学诊断的情况下，仍能覆盖病原菌 杀菌而不是抑菌 靶组织治疗浓度高 细胞内杀菌的治疗浓度高 高度的临床有效性 耐受性和安全性好 应用方便,抗菌药物的分类,青霉素类头孢菌素类 -内酰胺类- 单环菌素类抗生素 - 氨基糖苷类 头霉素类大环内酯类 碳青霉烯类四环素类 酶抑制剂类抗菌药 - 利福霉素类糖肽类合成抗细菌药-喹诺酮类合成抗菌药- 合成真菌药 -氟康唑,
