《异位妊娠护理查房59377》由会员分享，可在线阅读，更多相关《异位妊娠护理查房59377（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、异位妊娠,妇科十病区 陈艺 2018-03-28 参考文献妇产科护理学,定 义,正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠和宫外孕的定义稍有区别。 异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等； 宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。 在异位妊娠中，输卵管妊娠最为常见。,分 类,异位妊娠 根据受精卵种植的部位划分,输卵管妊娠（约95%） 宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 其他,壶腹部妊娠（约占78%） 峡部妊娠 伞部妊娠 间质部妊娠,病 因,任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠输卵管
2、炎症 输卵管发育不良或功能异常 受精卵游走 辅助生殖技术 其他：内分泌失调、神经精神机能紊乱、输卵管手术以及子宫内膜异位症等都可以增加受精卵着床于输卵管的可能性。此外，放置宫内节育器避孕失败而受孕时，则发生异位妊娠的机会较大。,病 理,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性异位妊娠 继发性腹腔妊娠 持续性异位妊娠,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠 发病多在妊娠8-12周囊胚完全剥离 输卵管妊娠完全流产囊胚剥离不完全 输卵管妊娠不全流产 持续反复出血 盆腔积血 流入腹腔 腹膜刺激征 休克,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠 发病多在妊娠6周左右； 壶腹部8周；短期内大量腹腔内出血 休克
3、反复出血 盆腔及腹腔血肿,陈旧性异位妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后未及时治疗，长期反复内出血形成的血肿机化变硬并与周围组织粘连继发性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔或阔韧带内，大部分死亡，偶有存活继续生长发育持续性异位妊娠：输卵管妊娠保守手术，术中未完全清除妊娠物，或残留有存活滋养细胞而继续生长，致术后-hCG不下降或反而上升,临床表现症状,1、停经：有6-8周停经史。2030%的患者停经史不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经 2、腹痛：主要症状输卵管妊娠未破裂或流产前一侧下腹部隐痛或酸胀感输卵管妊娠破裂或流产时一侧下腹部撕裂样疼痛伴恶心呕吐血液局限于病变区下腹部疼痛血液聚积在子宫直肠陷凹肛门坠胀感血
4、液流向全腹全腹疼痛血液刺激膈肌肩部放射痛及胸痛 3、阴道流血：胚胎死亡后常有不规则流血，病灶去除后方能停止 4、晕厥与休克：休克程度取决于内出血速度及出血量，与阴道流血不成正比 5、腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成,临床表现体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C 腹部检查：下腹压痛、反跳痛、移动性浊音(出血量500ml)、腹部包块 盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛；宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一；子宫稍大变软、子宫一侧或后方触及包块、子宫有漂浮感,辅 助 检 查,阴道后穹隆穿刺 妊娠实验 超
5、声诊断 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查,阴道后穹隆穿刺,是一种简单而可靠的方法 适用于疑有腹腔内出血的病人,妊娠试验,测定尿HCG或血-HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法。-HCG阳性需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠，但阴性者仍不能完全排除异位妊娠,B 超,子宫稍大但宫腔内无妊娠囊； 宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊； 子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区,腹腔镜检查,适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期病人和诊断有困难的病人 腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产,处理原则,手术治疗输卵管切除
6、术 ：输卵管妊娠流产或破裂。有内出血并发休克应在抗休克的同时，切除输卵管。尤其是发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重内出血。保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下药物治疗化学药物治疗：常用甲氨蝶呤（MTX)；中药治疗：活血化瘀积极纠正休克，控制出血,护 理 查 房,病史介绍,患者：XXX，女，XX岁，XX人，已婚主诉：停经XX天，不规则阴道流血X天盆腔检查：外阴已婚式发育正常，皮肤黏膜色泽正常，阴道伸展良好，有少量暗红血液，宫颈光滑，无接触性出血，有举痛，宫体大小正常，质地软，无压痛，无肿块，附件无肿块，有右附件区
7、压痛辅助检查： 阴超检查结果：子宫内膜回声欠均，右侧附件不均团块，输卵管来源？左侧输卵管增粗 血HCG：537.55mlU/ml,治疗过程一览表,08:30入院完成相关检查并做好急诊手术准备,09:40去手术室,12:30术毕回室,03-21,03-22,已自主肛门排气,停血压SpO2监护、停吸氧,拔除保留导尿，自主排尿,03-23,03-24,03-27,改半流质饮食，拔除腹腔引流管,出院,入院评估,一般资料：XXX，女，XX岁，XX人，已婚，职员，学历 入院时间：20XX-XX-XX XX:XX 入院诊断：异位妊娠 现病史：患者X月X日开始偶有下腹隐痛，至我院门诊查HCG70.41mlU/
8、ml，近一周来开始有不规则阴道流血，有血块组织排出，X月X日再次至我院门诊复查血HCG示537.55mlU/ml，B超示子宫内膜回声欠均，右侧附件不均团块，输卵管来源？左侧输卵管增粗。门诊拟“异位妊娠”收住入院。病程中患者无头昏发力，无胸闷心悸，无腹胀，无晕厥，无肛门坠胀感，患者食纳可、睡眠佳，大小便正常。,入院评估,月经史：患者初潮15岁，7/30天，量中，无痛经，LMPXXXX-XX-XX 婚育史：结婚25岁，1-0-0-1，丈夫健康状况良好 既往史：平时健康状况良好，否认结核肝炎，输血，糖尿病，高血压病史，无过敏，手术史，无吸烟饮酒嗜好 家族史：无类似病例，无遗传性疾病 体格检查：T36
9、.5，P64次/分，R17次/分，BP90/63mmHg 心理社会评估：社会关系稳定，经济尚可，有医保，有能力承担本次治疗费用。对自身病情基本了解，缺乏有关疾病方面的知识。家属支持陪伴患者。,治疗方式于20XX-XX-XX在全麻下行腹腔镜下右侧输卵管切除术术后用药迪康、法克、韦迪、VCVB6KCL、田力术后当日临时用药：地佐辛、苏灵,术前评分,压疮：23分 跌倒：0分 疼痛：1分（下腹部轻度隐痛，根据表情评分） DVT：1（体重指数为1分） 自理能力：100分 营养：0分 导管：0分,术前护理诊断,1.疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀，血液刺激腹膜有关 2.焦虑与恐惧：生命受到威胁，与担心术后
10、影响生育有关 3.知识缺乏：与缺乏疾病相关的知识有关 4.潜在并发症（失血性休克）：与异位妊娠破裂出血有关,疼痛,目标：病人疼痛感减轻或消失 措施： 1.绝对卧床休息，勿搬动病人和按压下腹部，尽量减少突然改变体位和增加腹压的动作，如：咳嗽、用力大便等。 2.取半卧位，减轻腹部张力，增加舒适感。 3.尽快安排急诊手术时间。,焦虑与恐惧,目标：患者焦虑减轻，能以最佳状态面对手术治疗 措施： 1、关心安慰病人，及时向病人解释可能出现的症状与体征，使病人能正确认识疾病的发展过程。 2、介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前、术前和术后相关知识的指导，使病人消除对手术恐惧感，积极配合各项辅
11、助检查、治疗和手术。 3、鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时给与帮助。 评价：03-21患者能面对及接受手术治疗。,知识缺乏,目标：患者及家属了解疾病的相关知识及手术的配合 措施： 1、应做好解释工作，让患者了解手术意义及重要性。 2、与患者交谈，根据患者对知识的接受能力，提供手术前宣教手册，讲解相关知识。 3、指导患者做好个人卫生，告知患者术前准备，如阴道、皮肤准备的目的及重要性。 4、指导患者术后翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰的技巧，告知患者留置尿管及腹腔引流管的注意事项 5、指导患者术前禁食禁饮 评价：03-21患者及家属了解相关知识。,潜
12、在并发症失血性休克,目标：能正确执行预防大出血措施，病人不发生出血性休克措施：防治休克 1、注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况。 2、严密观测生命体征并记录，如出现血压下降，脉搏细速，面色苍白，四肢湿冷，尿量减少等休克征象，立即报告医生并配合抢救。 3、抢救时立即去枕平卧，吸氧，建立静脉通路交叉配血，按医嘱输血，输液补充血容量。4、决定手术的患者，在最短时间内做好术前准备。 评价：03-21病人未发生出血性休克,术后评估,生命体征：术后病人生命体征平稳，体温正常。 基础护理：床单位病员服整洁，患者“三短六洁”，卧位舒适，做好口护会护及生活护理。 体格检查：腹部伤口无渗血，外阴清
13、洁度，无阴道出血和分泌物， 皮肤完整清洁，无压红破溃，四肢活动好，无水肿酸胀。 管道评估：腹腔引流管、导尿管、静脉留置针在位通畅，固定良好，观察引流液性状、量等。 症状评估：腹部伤口疼痛，能忍受，无腹腔镜并发症。 用药评估：所用药物为抗炎止血营养等作用。输液滴速和巡回单记录相符，密切观察用药效果及不良反应。 饮食及活动评估：术后肛门排气及进食情况可，活动耐力可。 心理社会评估：病人心理、睡眠情况可，家属支持陪伴患者。,术后评分,压疮：19分（感觉：轻度受限3分，潮湿：很少有潮湿4分，活动力：偶尔行走3分，移动力：未受限4分，营养：可能不足2分，摩剪擦力：无明显问题3分） 跌倒：20分（手术20
14、分） 疼痛：2分（伤口少许疼痛，能忍受，不影响休息，根据表情评分） DVT：4分（术前评分1分+手术因素：腹部手术3分） 自理能力：45分（进食：可独立进食10分，穿衣：需他人帮助5分，控制大便：可控制10分，如厕：需部分帮助5分，平地行走：需部分帮助10分，上下楼梯：需部分帮助5分） 导管：3分(2类导管腹腔引流管2分；3类导管导尿管1分） 营养：0分,术后护理诊断,1、疼痛：与手术创伤有关 2、活动无耐力：与手术创伤有关 3、舒适度的改变腹胀：与术后活动量减少、肠蠕动未恢复有关 4、潜在并发症引流管失效 ：与放置导尿、引流管有关 5、潜在并发症深静脉血栓 ：与术后卧床时间长、活动量减少有关
15、 6、潜在并发症感染：与手术切口、腹腔引流管、留置导尿管有关 7、潜在并发症出血 ：与手术有关,术后护理措施,疼痛护理,1、严密观察病情，了解并评估患者疼痛的部位、性质和程度、发生及持续的时间，有无伴随症状等。 2、提供安静舒适的休养环境，减少不良刺激。 3、协助患者取舒适的卧位，术后可取半卧位，减轻腹部切口张力，指导病人有效咳嗽，减轻疼痛，护理操作应集中进行。 4、指导病人使用放松技术，缓解疼痛，转移注意力，如听音乐、深呼吸等。 5、术后当日遵医嘱给予地佐辛止痛，观察用药效果及副作用，做好护理记录。,呼吸道护理,1、术前教会病人深呼吸及有效咳嗽的方法，教会家属正确拍背的方法。 2、观察患者咽
16、喉部黏膜有无损伤，听取患者有无咽喉部不适主诉。 3、观察痰液的颜色、量、性质。,静脉留置针护理,1、严格执行无菌操作，避免交叉感染。 2、妥善固定导管，密切观察穿刺部位有无红、肿、热、痛，如有异常及时处理。,引流管、尿管护理,1、妥善固定引流管，保持各引流管通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。观察并记录引流液的量、颜色、性质，有异常及时汇报医生，定期更换引流袋。 2、密切观察伤口及周围皮肤情况，保持局部清洁干燥，如有潮湿或污染及时通知医生更换敷料。 3、指导患者正确放置引流管，翻身及护理操作时避免牵拉引流管，指导病人半卧位利于引流。下床活动时引流管位置不可高于切口和膀胱平面。 4、告知患者术后留置导尿管的目的，注意事项，做好心理护理消除紧张情绪。 5、留置导尿管期间鼓励患者多饮水，每日饮水量大于2000ml，达到生理性冲洗尿路的作用。 6、观察尿液颜色量性状，询问有无腹胀、尿急等情况，防止尿路感染，保持尿道口清洁，每日会阴擦洗bid/日，做好生活护理。,
