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1、,PowerPoint Design Template,add your subheading,口腔修复科病历书写梁献丽,2,口腔科门诊病历：,修复科 梁献丽,一般项目（general data）包括：姓名、年龄、电话、就诊时间、药敏史、住址等。主诉（chief complaint）是患者就诊的主要原因和急切解决的问题。大内科书的主诉是“为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。”主诉应用一两句话概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。修复科患者会告诉你“拔牙后三个月，要求镶牙”，“门牙拔除后一周，不美观”，“原来假牙不能继续使用，要求重新做”，或者“在外院做的假
2、牙，基牙疼痛，要求拆除。”等等,3,口腔科门诊病历：,现病史（history of present illness）是病史中的主体部分，一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和曾经接受过的检查和治疗。既往史（past history）侧重了解与口腔病有关的部分，有些义齿修复比较复杂，周期长。比如全口义齿修复，二次印模法取模，有些下颌牙槽嵴条件差的患者，需要制作个别托盘，再取模，侧合，试牙，戴牙，再复诊调改义齿。因此患者必须具有足够的耐受力和身体素质。,修复科 梁献丽,4,门诊病例之既往史：,修复科 梁献丽,（一）全身系统病史：a.是否有影响患者耐c受力的疾病，例如心脏病、脑血管病、糖尿
3、病等。b.口干综合征（Sjogrens Syndrome),患者易发生龋齿，影响固定义齿，还有全口义齿的吸附力。c.是否有传染病史，一定要做好防护措施。d.是否能耐受药物的使用，高血压患者，进行局麻前和排龈前，要询问是否有高血压史。e.生活习惯。喜欢咀嚼口香糖或者喝可乐酸性饮料。f.心理卫生情况。有些患者追求完美，过份一点说是强迫症，吹毛求疵，一定要降低他（她)的期望值，否者这会让你有至少半天的无尽烦恼！,5,门诊病例之既往史：,修复科 梁献丽,（二）口腔专科病史a.修复治疗史，参考原有义齿不足之处，避免类似情况发生。b.牙体牙髓治疗史，x-ray协助，判断是否彻底根管治疗，是否可以保留。c.
4、牙周病史，患者牙周情况好坏和义齿的寿命、咀嚼效率有很密切的关系。d.颞下颌关节病史。影响修复体的咬合，或者咬合的成败；反过来，修复体会加重颞下颌关节病的病情。对没有既往史患者，病例书写中可以写“否定禁忌症”。,6,口腔检查：,修复科 梁献丽,口腔外部检查,颞下颌关节区： 是否有弹响，压痛。,颌面部外形： 左右对称性 ，比例:否协调，面下1/3高度是否协调，反合还是超合，还是上颌前突、小下颌。,7,口腔检查：,修复科 梁献丽,口 腔 内 部 检 查,缺牙部位的检查,口腔卫生情况,余留牙的检查,口腔黏膜的检查,对原有修复体的检查,8,口腔内部检查：,口腔卫生情况：尤其是患者需要制作可摘活动义齿，舌
5、侧龈缘牙结石3度（不忍直视！），那么义齿基托边缘放置在舌隆突上，取出来的印模不清晰，而且戴义齿后会加重牙龈的炎症。 缺牙部位的检查：牙槽嵴愈合情况，缺牙间隙，是否有骨尖骨突。 余留牙的检查：是否有龋洞，牙齿松动，是否已做过根管治疗，是否伸长，倾斜，是否有重度磨耗，隐裂？ 口腔黏膜的检查：有无溃疡，检查黏膜移行处与牙槽嵴顶的距离。 原有修复体的检查。,9,辅助检查：,修复科 梁献丽,x-ray检查全景片检查cbct检查,10,处理意见：,修复科 梁献丽,告知患者义齿可能存在的情况，写上“患者知情并理解”等字句，那么就局麻，牙备，取模，侧合，临时冠暂粘，预约复诊。,11,小贴士：制取研究模型：,尤
6、其适合一些深覆合患者：下前牙缺损，缺牙间隙无法判断。,修复科 梁献丽,12,最后不忘“椅旁宣教”,修复科 梁献丽,每一种义齿的特点，怎么维护义齿， 义齿的使用寿命，口腔卫生的宣教。,13,简单病历的展示：,修复科 梁献丽,患者姓名：姜艳 性别：女 年龄：42岁 电话：18838162326 就诊时间：2017年10月25日 科别：口腔修复1科 药敏史：无 住址：焦作市,14,简单病历的展示：,修复科 梁献丽,15,简单病历的展示：,修复科 梁献丽,主诉：上前牙变色不美观，要求制作贴面。 现病史：患者数年前在外院行右上前牙根管治疗，一月前近黏膜移行处有瘘管，反复溢脓，来我院口腔内科就诊行根管再治
7、疗，近期自觉变色严重影响美观，今来诊要求瓷贴面修复（患者在外院咨询过修复方式，所以对贴面有所了解）。 既往史：否禁 体查：患者上颌前部较突；11和21唇倾，牙稍大，11色暗，21 大致为A2色；11近中树脂充填物，牙片示根充到位，根尖无阴影；前牙2度深覆合，但前伸合时无阻碍。牙周状况基本良好。 初步印象：11根充后，变色 处理：根据患者的情况，患者可以全冠修复和瓷贴面修复，告知两种修复方式的特点；经与患者沟通，患者要求贴面修复。,16,简单病历的展示：,修复科 梁献丽,处理：牙备，硅橡胶取模（肩台齐龈，所以取模前没有用排龈线排龈），拟全瓷贴面修复。,17,简单病历的展示：,修复科 梁献丽,18,简单病历的展示：,修复科 梁献丽,19,简单病历的展示：,修复科 梁献丽,20,简单病历的展示：,修复科 梁献丽,谢 谢,
