急性心肌梗死诊治_1

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1、急性心肌梗死,Acute Myocardial Infarction,主要内容,一、概述 二、病因与发病机理 三、临床表现 四、实验室和其他检查 五、并发症 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预后,一、 定义,冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）易损斑块破裂血栓形成,二、病因,发病机理,（1）冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞（2）休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注； （3）BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对);,严重持久心肌缺血,心肌梗死,大体解剖分类,ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及

2、室壁全层，可波及心包膜； 非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（LD1， 心梗发生1224h（半数病人）：LD1、LD2同时明显升高且LD1/LD21.0 肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的 指标。,三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。,四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附 壁血栓。 五、其他检查： WBC；血沉：病后12天出现，持续13 周。,诊断,1、以心肌坏死标志物动

3、态变化为核心，外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊。 2、对于STEMI可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或PCI。,3、泵衰竭的Killip分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。I 级：无明显心力衰竭：II 级：有左心衰竭，肺部啰音30min; 相邻2个以上导联ST段抬高0.1mV或新出现的完全 性左束支传导阻滞； 发病12h; 年龄75岁。,（2）溶栓药物 尿激酶 链激酶 组织型纤溶酶原激活剂 （3）方法：尿激酶150万单位，30分钟内静滴完； （4）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管

4、意外，超过10分钟以上CPR等；,溶栓成功的判断,1、抬高的ST段在2小时内回降大于50%； 2、胸痛2小时内基本消失； 3、2小时内出现再灌注心律失常； 4、血清酶峰提前。,2、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或PCI 3、急诊冠状动脉搭桥术： 6-8小时内施行,STEMI 再灌注治疗策略,（一）介入治疗,1 直接PTCA 适应症：STEMI和新出现LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMI级。 2 支架置入 3 补救PCI 4 延迟PCI,溶栓与PCI的选择,直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优

5、势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。,溶栓 vs 直接 PCI,直接PCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 1h),溶栓血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4% 卒中总发生率 2% ICH发生率 1%任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实,四、治疗心律失常1、室性心律失常；2、室颤应立即进行电除颤；3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 性人工心脏起搏器治疗；4

6、、缓慢的心律失常5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。,五、治疗心源性休克 对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭 一氧五剂：吸氧 1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠； 2、利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射。 3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农； 4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。 5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；,七.治疗右室梗死1、慎用利尿剂和血管扩张剂；2、根据左心功能状态补充血容量,八、常用药物：,阻滞剂：降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚

7、胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。 钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。 ACE-I：改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率。 极化液（GIK）：钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要，保持较高浓度的K + 离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态 。高浓度极化液：（普通胰岛素20U和10%氯化钾15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml静脉滴注，每日1次，714日1个疗程。 ） 5、抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。 6、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防

8、栓塞并发症)。,7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。 8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。,九、并发症治疗 栓塞：抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术； 心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林； 心脏破裂：手术。,八、恢复期的处理,在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。,长期治疗,A. Aspirin 抗血小板聚集Anti-anginals 抗心绞痛 Beta-blocker 预防心律失常 Blood pressure control 控制血压 C. Cholesterol lowing 控制血脂水平cigarettes quiting 戒烟 D. Diet control 饮食控制diabetes treatment 治疗糖尿病 Education 健康宣传exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,预后,预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高2-3倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为30左右，目前已降至 4。,谢 谢！,