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1、规范化疼痛处理,复旦大学附属肿瘤医院 曹军宁,什么是疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。,摘自：International Association for the study of pain,疼痛的机理,疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。,痛感受器为游离的神经末梢。A-d神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确，C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。,机械损伤 温度变化 化学因素,A-d纤维,释放降低痛阀物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等,皮肤、内脏、肌肉、骨、关节,
2、C纤维,脊髓 丘脑 大脑,有害刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛 中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,评估疼痛程度的分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡 眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受 到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法(NRS),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10
3、为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,评估疼痛程度的分级法（VAS),一个长10cm无刻度的标尺，一端表示无痛，另一端表示极度疼痛。让病人在标尺上画叉，以表示其疼痛程度。,无痛,极度疼痛,疼痛评估的步骤,相信病人的主诉 详细询问病史 疼痛病史 精神状态评估 体格检查（包括神经系统）及辅助检查,规范化疼痛处理,持续有效地消除疼痛； 限制药物的不良反应； 将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低； 最大限度地提高生活质量。,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮和直肠用药 7580,Hiraga, Mizugu
4、chi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Tak
5、eda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,世界卫生组织的三阶梯治疗原则,按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节,NSAIDs(1),作用机制：抑制环氧化酶使前列腺素合成减少 临床应用： 治疗轻度疼痛的首选药物
6、，特别是骨转移引起的疼痛。 与阿片类药物合用治疗中重度疼痛，可减少阿片类药物的剂量。 镇痛作用有极限 代表药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚,NSAIDs(2),主要不良反应 消化道反应：溃疡、出血和穿孔 肾毒性 血小板功能障碍,弱阿片类药物,作用机制：与阿片受体不饱和结合 临床应用：中度疼痛，应限量使用 不良反应：阿片类药物的常见不良 反应,强阿片类药物,作用机制： 高选择性样受体激动剂 镇痛作用无极限 临床应用：中、重度疼痛 不良反应：阿片类药物的常见不良反应，发生率与不同药物和不同给药途径有关,镇痛药的给药原则,过量 镇痛 疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tone
7、ssen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,阿片类药物个体化的给药剂量,初次给药时的剂量滴定：从小剂量开始 爆发痛的处理：即释吗啡备用 治疗过程中的疼痛再评价及剂量调整 VAS 7 增加50100 VAS 5-6 增加2550 VAS 4 增加025,阿片类药物的剂量滴定,阿片类药物给药剂量个体差异大，无标准剂量，应根据病人的需要进行剂量滴定。 从未使用
8、过吗啡的病人应从小剂量开始剂量滴定，即释吗啡5-15mg口服，每4小时1次，如疼痛控制不理想，可在必要时每2小时口服2.5-7.5mg吗啡。 将24小时内服用的吗啡总量相加，平均分成6份，于第2天每4小时1次给药。必要时仍可每2小时加服2.5-7.5mg吗啡。并对疼痛强度进行再评估。 通过几天的剂量滴定，确定该病人一天所需的吗啡剂量。,阿片类药物的剂量滴定,确定合适剂量后应规律地给药（即按时给药）以保持最低有效血浆浓度，使疼痛得到持续缓解。 将阿片类药物转换成长效的剂型如缓释或控释制剂。长效制剂使血药浓度稳定，减少给药次数，并可提高药品的安全性，减少滥用。 同时仍应备有即释剂型以供缓解爆发性疼
9、痛所需。 如通过上述方法治疗疼痛强度仍7，在增加阿片类药物的剂量前，应重新考虑诊断是否正确，特殊类型的疼痛是否需加用辅助药物，再决定是否应增加阿片类药物的剂量。,阿片类药物的停药,应用阿片类药物2周以上，部分病人会产生身体依赖性，突然停药或注射拮抗剂会诱发戒断综合症，长期大剂量应用者更易发生。戒断综合症表现为：激动、震颤、大汗、流泪、失眠、害怕、显著的自主神经系统过度兴奋、疼痛加剧。逐渐减少药物可防止戒断综合症的出现：先减量至前一天的50%，连用2天；以后每2天减25%至每日总量为30mg（吗啡相当剂量）；连用2天后停药。,副反应的处理,恶心、呕吐：短期耐受 发生机制： 药物刺激延髓化学感受器
10、 体位性低血压 药物直接作用于胃肠道 处理： 止吐药物：胃复安、地塞米松、恩丹西酮 治疗便秘,副反应的处理,便秘：终身不耐受 发生机制 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用 处理 增加每日饮水和纤维素的摄入 适当增加活动 预防性给予轻泻药 应用乳果糖、山梨醇、氯化镁等强效泻药,副反应的处理,镇静作用：短期耐受 发生机制：刺激中枢系统的多巴胺受体 处理： 排除脑转移 重度嗜睡提示血药浓度高，应予以警惕 应用咖啡因、右旋苯丙胺等,副反应的处理,呼吸抑制：短期耐受 发生机制： 阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性 阿片药物过量、疼痛突然缓解 处理 疼痛
11、刺激可诱发呼吸 严重呼吸抑制的解救： 纳络酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍剂量直至2.0mg，6h需重复一次 吸氧、人工呼吸,副反应的处理,尿潴留：短期耐受 发生机制 影响抗利尿激素的释放 尿道平滑肌痉挛 处理 流水诱导 膀胱区按摩 导尿,药物依赖性,WHO对药物依赖性的定义为：由药物与机体作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性或定期用药的行为和其他反应。药物依赖性包括精神依赖性和身体依赖性，“成瘾性”即精神依赖性。,药物依赖性,WHO关于药物依赖性的诊断标准为,具有以下6种现象中的3种以上者可诊断为药物依赖： 1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。 2、难
12、以控制对该类药物的使用行为3、当终止使用或减量使用该类药物时，病人会出现典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或避免出现停药综合症,药物依赖性,4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便达到最初使用小剂量时获得的效果。 5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。 6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精神抑郁或功能障碍，病人也确实知道这些有害结果的性质及程度，但还是坚持地使用该药物。,药物依赖性,上述6种现象中的1、2、5、6为精神依赖的表现，而3、4为身体依赖的表现。
13、因此仅有身体依赖现象而无精神依赖表现者，不能诊断为药物依赖性。癌症病人应用阿片类药物治疗疼痛极少发生精神依赖。,辅助药物,目的： 用于治疗特殊类型的疼痛 其他与疼痛相关的症状 增加阿片类药物的镇痛作用,辅助药物,三环类抗抑郁药： 治疗以烧灼样疼痛为主的神经病理性疼痛。 用于镇痛所需的剂量远低于抗抑郁所需剂量，初次用药需剂量滴定。 如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次剂量。 抗惊厥药： 用于放射性疼痛为主的神经病理性疼痛。 也应以小剂量开始，每3-5天增加一次剂量。如卡马西平 皮质类固醇： 用于脑转移和脊髓压迫症,辅助药物,NMDA（N-甲基-D-天门冬氨酸）受体拮抗剂 作用 防止中枢敏
14、化 防止对阿片类药物耐受 药物：可他命、右旋美沙芬、美沙酮、右丙氧酚等,多瑞吉的临床应用,复旦大学附属肿瘤医院 曹军宁,多瑞吉在全球的应用,1991年首先在美国上市 现已在全球50多个国家注册 1997年7月在中国上市，用于慢性中重度疼痛 2002年5月中国批准用于慢性非癌性疼痛,多瑞吉芬太尼透皮控释系统,保 护 层,粘 附 层,限 速 膜,药物存储器,背 膜,乙基-乙烯基醋酸聚合体膜,激光打孔,药物以2.5ug/h/cm2渗透 入皮肤，故血药浓度与贴剂的面积成正相关,CH3 CH2 CON,N CH2 CH2,低分子量,脂溶性高,高效性,无局部刺激,多瑞吉的活性成分芬太尼,1987年，Seb
15、el首次将芬太尼贴膜(Duragesic/Durogesic)应用于临床,多瑞吉的活性成分芬太尼,属人工合成的哌啶类药 是阿片受体中受体的强激动剂（高选择性和高亲和力） 中到重度疼痛的强效镇痛药 用于术中麻醉已经50年,镇痛效果等同于吗啡,副反应发生率低于吗啡,多瑞吉的副反应,常见副反应为恶心、呕吐、镇静、尿潴留、嗜睡、便秘等，均较口服吗啡为低，为其1/3 局部反应包括红斑和瘙痒，最高3,多瑞吉起始剂量的选择,从未使用过强阿片类药物的患者，起始剂量为25ug/h对于已经使用过吗啡的患者，转换公式为： 多瑞吉ug/h q72h = 口服吗啡日剂量(mg) 1/2,多瑞吉起始剂量的确定,未用过强阿
16、片多瑞吉25ug/h+ 即释吗啡10mg q4h8-12h,用过强阿片多瑞吉ug/h = 口服吗啡日剂量（mg）1/2+继服原剂量吗啡8-12h,多瑞吉的剂量滴定,首贴多瑞吉如未能完全缓解疼痛，继续以即释吗啡解救72小时后更换多瑞吉时，根据每24小时需要的吗啡量，计算出多瑞吉的增加量多瑞吉增加量=24h即释吗啡总量1/2,在首剂维持12小时-24小时后，对病人的疼痛强度进行评估 VAS 7 增加50100 VAS 5-6 增加2550 VAS 4 增加025 高危病人初始剂量就低不就高，滴定幅度宜小不宜大,多瑞吉剂量调整,爆发痛的处理,常备即释吗啡作为爆发痛的解救药物偶发疼痛按需给药持续疼痛每日解救给药超过三次者需增加多瑞吉的剂量 多瑞吉增加量=24h即释吗啡总量1/2,
