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1、抗菌药物的合理应用,是否具有应用抗菌药物的指征 用药前是否采集了适当的标本，并进行了细菌学检查 最可能是什么微生物感染，感染部位 如果有几种抗生素选择，何种最佳 患者方面的因素：年龄、基础疾病等 给药的途径 给药的剂量 细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案 疗程及长期用药是否会导致耐药,使用抗菌药物前思考的九个问题,合理使用抗菌药物的 基本原则,诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、原虫等病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物,抗菌药物的作用机制,作用于细胞壁：磷霉素、糖肽类、-内酰胺类 损伤细胞膜：多粘菌素、两性霉素B、制霉菌素、吡咯类、杆菌肽 抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内
2、酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利奈唑胺 抑制核酸合成：利福霉素类、喹诺酮类，呋喃类、甲硝唑 抑制叶酸合成：磺胺类,合理使用抗菌药物的基本原则,熟悉抗菌药物的作用药代动力学特点相关的病原学检测根据病人不同的生理病理及免疫状态用药,合理使用抗菌药物的基本原则,掌握联合用药的适应症预防和局部用药要控制或尽量避免选择适宜的剂量给药方案和疗程抗菌药物的分级管理,抗菌药物的作用,抗菌作用（抑菌或杀菌作用） 副作用,抗菌作用抗菌谱,-内酰胺类 青霉素类： 头孢菌素类： 碳青霉烯类： 单环-内酰胺类: -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 其它：,抗菌作用抗菌谱,氨基糖苷类： 喹诺酮类（合成抗菌药）： 大环内酯类
3、： 四环素类： 糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（不良反应较万古霉素低）,抗菌作用抗菌谱,氯霉素： 林可霉素类：林可霉素、克林霉素 磺胺类： 磷霉素： 利福霉素：MRSA可用万古霉素+利福霉素 恶唑烷酮类：利奈唑胺,青霉素G的抗菌作用:G细菌：球菌 金葡菌，肺炎链球菌、溶血性链球菌，杆菌 白喉，炭疽，厌氧杆菌，破伤风杆菌 G细菌：球菌 脑膜炎，淋球菌，百日咳、流感、肠杆菌 其 它：螺旋体（梅毒、钩体、回归热），放线杆菌 耐青霉素酶窄谱青霉素(甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林） 广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林）：肠球菌，G杆菌 抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西
4、林）,青霉素类,青霉素G的不良反应 变态反应 赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体病时，可有症状加剧现象，称赫氏反应。 其他：局部反应、红肿或硬肿，水、电解质紊乱。,头孢菌素类,一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄 二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯 三代：头孢克肟,口服头孢菌素,对肠球菌、支原体、衣原体无效 对青霉素高耐药的肺链无效 三代对产ESBLs肠杆菌科细菌无效 头孢菌素类药物像青霉素类药物那样，可与一些-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦）组成复方制剂使用,头孢菌素类,不良反应 （1）过敏反应 （2）肾脏毒性：第一代肾毒性大，第四代基本无毒； （3）神经系统 （4）血液系统：第二
5、代头孢孟多和第三代的头孢哌酮可有凝血酶原或血小板减少； （5）二重感染：第三、四代偶见二重感染或肠球菌、铜绿假单胞菌和念珠菌的增殖现象。 （6）其他 静脉给药可发生静脉炎；,肺克、肠杆菌等多见，多为质粒介导对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林），部分对四代头孢菌素敏感。,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）,常用碳青霉烯类超广谱、高效能,具有抗菌谱广，抗菌活性强和对-内酰胺酶高度稳定的特点。这类药物常与可减轻其肾毒性的药物，如西司他汀、倍他米隆制成复方制剂应用。 亚胺培南：亚胺培南/西司他丁钠(泰能)美罗培南：作用与亚胺
6、培南相似帕尼培南：帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）多利培南: 抗G+菌超过美罗培南抗G-菌超过亚胺培南抗铜绿假单胞菌作用最强,应用碳青霉烯类的注意事项 不宜用于MRSA耐万古霉素的肠球菌多数社区获得性肺炎术前预防 不单独用于严重的肠球菌感染 嗜麦芽窄食假单胞、黄杆菌属、衣原体及真菌对其天然耐药,应用碳青霉烯类的注意事项,剂量不宜太大、使用时间不宜过长 根据病情可同时加用抗真菌药，保护肠道，注意菌群失调 胆汁中浓度低，不是胆道感染败血症的最佳用药 可诱发癫痫，不用于CNS感染（美罗培南可）,单酰胺菌素类氨曲南（抗菌谱窄）,主要针对需氧G-杆菌（肠杆菌科细菌），如尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内
7、感染、妇科感染等，对G+菌及厌氧菌无效 对铜绿假单胞菌有效 不易导致二重感染 主要通过肾脏排泄，肾衰者慎用 体液穿透性很好，但脑脊液穿透性有限,头霉素类：头孢西丁（美福仙）、头孢美唑、头孢替坦厌氧菌效果好（脆弱类杆菌）；口腔和肠道厌氧菌最有效的抗菌药物；对大多数超广谱-内酰胺酶稳定，且对拟杆菌属等厌氧菌具有抗菌活性； 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢抗菌谱与三代头孢菌素相似对厌氧菌效果好出血等副作用限制其应用,阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 这类复方制剂对格兰阳性菌、格兰阴性菌以及脆弱拟杆菌等均有良好抗菌活性,-
8、内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 青霉素类与-内酰胺酶抑制剂复方制剂,对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有抗菌作用，对铜绿假单胞菌无作用链霉素、卡那霉素 对肠杆菌科、葡萄球菌属细菌和铜绿假单胞菌均有抗菌作用庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小诺米星、奈替米星、依替米星 对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌有抗菌作用链霉素、阿米卡星 因毒性较大，仅供口服者新霉素、巴龙霉素（对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用） 单纯性淋病治疗大观霉素,氨基糖苷类,抗菌谱广：对G+球菌（金葡）、需氧G杆菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属）、分枝杆菌均有抗菌作用 脑膜炎球菌、淋球菌、链球菌、厌氧菌、流感杆菌、支原体效果
9、不好 对MRSA感染治疗无效 肠球菌：与青霉素或万古霉素联用效果好 肾功正常者吸收排泄好，血浆蛋白结合率低，PAE明显 与-内酰胺类有协同作用 不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死,氨基糖苷类杀菌剂,耐药机制： 产生修饰氨基糖苷类的纯化酶，可出现交叉耐药性。 膜通透性的改变，菌体内药物浓度下降。 靶位的修饰，致使对链霉素的亲和力降低。,共同特点,链霉素应用,鼠疫、兔热病首选药； 第一线抗结核药，与其他抗结核药合用； 布氏杆菌病，与四环素合用； 感染性心内膜炎（与PG合用为首选药）； 与PG或氨苄西林合用，预防细菌性心内膜炎及术后感染；,庆大霉素应用,严重G-杆菌感染首选药； 病因未明G-
10、杆菌混合感染，与广谱半合成青霉素合用； 绿脓杆菌感染（羧苄青霉素合用） 口服用于肠道感染，肠道术前准备；,其他氨基苷类抗生素应用,妥布霉素：绿脓杆菌，G-杆菌所致感染； 阿米卡星：用于对其他氨基苷类耐药者； 新霉素/卡那霉素：局部外用； 西索米星，小诺米星：与庆大似； 奈替米星：严重G-杆菌感染； 大观霉素：无并发症淋病；,用法：一天一次给药 新生儿、婴幼儿、孕妇、哺乳期患者、老年患者尽量避免使用,氨基糖苷类在儿科领域的应用,不作为一线用药 严重的阴性菌感染权衡利弊后应用 TDM 定期小便常规或更敏感的方法 询问耳聋家族史，疗程14天以内，避免与肾损害药物同用，不宜同用氨基糖苷类，或先后应用,
11、氨基糖苷类在儿科领域的应用,不作为一线用药 严重的阴性菌感染权衡利弊后应用 TDM 定期小便常规或更敏感的方法 询问耳聋家族史，疗程14天以内，避免与肾损害药物同用，不宜同用氨基糖苷类，或先后应用,氨基糖苷类,抗菌机制：抑制细菌蛋白质合成，并能破坏细菌浆膜的完整性，为静止期杀菌剂。 不良反应 （1）耳毒性 （2）肾毒性 （3）过敏反应 （4）神经肌肉阻断作用 可用新斯的明等胆碱酯酶抑制剂治疗,氟喹诺酮类,第三代喹诺酮类药物的抗菌作用 广谱杀菌药 作用机制 抑制DNA回旋酶，杀灭G-菌； 抑制拓扑异构酶IV，杀灭G+菌；,第三代喹诺酮类药物的临床应用,临床应用 泌尿生殖道感染环丙沙星、氧氟沙星与
12、同为首选药。环丙沙星是铜绿假单胞菌性尿道炎的首选药。 呼吸系统感染 肠道感染与伤寒 脑膜炎,第三代喹诺酮类药物的临床应用,不良反应 胃肠道反应 中枢神经系统毒性 光敏反应（光毒性） 心脏毒性 软骨损伤 其他：跟腱炎、肝毒性、过敏反应等,小儿、妊娠期及哺乳期患者禁用 既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用 可抑制茶碱代谢而致茶碱类药物血药浓度增加而出现不良反应 避免与制酸剂同时服用（影响喹诺酮类药物吸收，使在肾小管内的溶解度减小，易析出结晶损伤肾脏） 伤寒沙门氏菌感染和志贺菌属肠道感染可为首选 对MRSA无效,氟喹诺酮类药物的特点及应用注意事项,喹诺酮类药物分类及作用,红霉素 麦迪霉素、螺旋霉
13、素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素 新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素，新品种对流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等抗微生物活性增强。 红霉素、克拉霉素禁止与特非那丁合用，避免引起心脏不良反应 肝病患者和妊娠期患者避免使用红霉素酯化物,大环内酯类,G G球菌，厌氧菌 首选用药：军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳 阿奇霉素、克拉霉素半衰期长，疗效好，副作用少。 克拉霉素，可用于幽门螺杆菌感染 可减慢或抑菌鸟分枝杆菌的复制而用于鸟分枝杆菌感染，剂量增大,大环内酯类,四环素、金霉素、土霉素 多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）半合成四环素 适应证：立克
14、次体病，支原体感染，衣原体感染，回归热，布鲁菌病（联合氨基糖苷类），霍乱，兔热病（土拉热杆菌），鼠疫 妊娠期、哺乳期患者和8岁以下患者不可使用 肝、肾功能损害者不宜使用,四环素类,应用 MRSA 对青霉素过敏的肠球菌感染 青霉素高耐的链球菌 艰难梭菌,副作用 耳毒性 肾毒性 变态反应,糖肽类,适应证：细菌性脑膜炎、脑脓肿（非首选）、伤寒（非首选）、严重厌氧菌感染（脆弱拟杆菌）、立克次体感染不良反应 血液系统毒性：可逆性血细胞减少，再障等，使用时应定期复查外周血象，避免长程用药； 妊娠期、哺乳期患者避免使用； 婴幼儿患者避免使用灰婴综合征； 肝功能损害者避免使用； 其他：消化道症状、过敏反应、视
15、神经炎、溶血性贫血、二重感染等；,酰胺醇类氯霉素,全合成抗菌药物 窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障 适应证：耐万古霉素肠球菌（VRE）、MRSA 蛋白质合成抑制剂，作用于翻译的起始阶段，与核糖体50S亚基结合，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而抑制细菌蛋白质合成 与其他抑制蛋白质合成的抗菌药物交叉耐药很少见，体外不易诱导细菌耐药性的产生,利奈唑胺恶唑烷酮类,林可霉素类,林可霉素、克林霉素 对各类厌氧菌有强大抗菌作用。 对需氧革兰阳性球菌（敏感葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌）及厌氧菌有抗菌作用，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。 不宜用青霉素的患者用作替代药物 对金黄色葡萄球
16、菌引起的骨髓炎为首选药。,利福霉素类,利福平 （1）与其他抗结核药联合 （2）与其他药物联合用于麻风、非结核分枝杆菌感染 （3）与万古霉素可联合用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染 利福霉素用于结核杆菌感染的疾病和重症耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及难治性军团菌感染的联合治疗 利福喷汀,副作用,毒性反应 变态反应 二重感染,副作用-毒性作用,肝脏毒性：四环素、红霉素酯化物、磺胺、抗结核药物、两性霉素B 肾毒性：氨基糖苷类、磺胺类、两性霉素B、多粘菌素、万古霉素 神经系统：氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物,副作用-毒性作用,心脏:大环内酯类、氟喹诺酮类药物、二性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类 血液系统：氯霉素 胃肠道：化学刺激及菌群失调 赫氏反应及类赫氏反应： 其他：牙齿,毒性作用的防治,熟悉抗菌药物的毒性反应及处理方法 慎用毒性较强的抗菌药物，尤其是特殊人群 发生轻微毒性反应，停药，严重者应用激素治疗 尽量避免腔内或鞘内用药 避免有类似副作用的药物联用,
