赵德民严重创伤紧急救治1

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1、赵德民简介,青岛市海慈医疗集团急诊部主任、主任医师 青岛大学医学院教授、研究生导师 中国中西医结合急救专业委员会委员 山东省中西医结合急救专业委员会主任委员 山东省中医急诊专业委员会副主任委员 山东省卫生厅应急专家 青岛市中西医结合急救专业委员会主任委员 青岛市急诊专业委员会副主任委员 青岛市政府公共事件应急专家领导小组成员 青岛市医学会医疗事故鉴定骨科组专家 青岛市劳动伤残鉴定专家组专家 青岛市卫生局职称晋升评审专家,严重创伤的紧急救治,青岛市海慈医疗集团 赵德民,1、创伤的概念及诊断标准,综述：严重创伤是指高能量作用于人体的结果。近年来呈上升趋势，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿

2、瘤、心脑血管疾病）是40岁以下组第一杀手。 严重多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。,复合伤的概念,定义：创伤复合伤（combined injury）是指在不同致伤因素作用下同时或相继出现的机体损伤，对伤情的要求与多发伤相同。 如：电击坠落伤、撞击烫伤等,多发伤的诊断标准,1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折、脑干损伤、广泛轴索损伤者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。） 2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。） 3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。

3、（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,4、 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）ARDS.,5、腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。） 6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 7、泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，

4、肾功能衰竭，感染。）,8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）9、肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克，肾功能衰竭。）凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。,2、 现代创伤的特点,伤因复杂,伤情重，范围广,休克多，变化快,难处理，易漏诊,致残率、死亡率高,伤情重 范围广（一）,可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。 可同时存在开放性和闭合性的多种类型。 若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90%有低氧

5、血症。,伤因复杂（二）,直接损伤：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。 间接损伤：挤压伤，坠落伤（传导），砸伤（对冲）。,休克多 变化快（三）,休克约占71.2%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。,难处理 易漏诊（四）,伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。急诊医师水平？ 早期表现不充分，以后才逐渐表现出来，（如颅内血肿、血气胸及腹腔内脏损伤）误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊

6、、误诊常可引起致命性后果。,致残率高 死亡率高（五）,死亡常有三个高峰： 早期数分钟内多因颅脑伤（脑干）、多因窒息,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。 数分钟至数小时，多因休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。 晚期常因合并SIRS、SEPSIS、ARDS、SEPTIC SHOCK、MODS等并发症而致残或死亡。,3、早诊断、早处理,虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以早期初步明确诊断的。 处理上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面检查，动态观察，诊治并重”。,

7、（1） 突出重点,就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。,属于紧急处理的：,解除窒息、疏通气道 制止大出血 解除心包填塞 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 解除过高的颅内压；,在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：,1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤 2）疑有心脏创伤并心包填塞3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。 开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,属于优先处理的：,腹部脏器伤 上有止血带的血管伤； 严重挤压伤； 开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤； 合并休克的多发伤伤员。,现场判定伤情的四

8、个指标：,脉搏120次/分或30次/分或10次/分； 意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。 血压80mmHg；,最简单测试收缩血压的方法：,能触及 颈A者,能触及 股A者,能触及 挠A者,血压为 60mmHg,血压为 70mmHg,血压为 80mmHg,（2） 全面检查,就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。 当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。,十个注意,1、颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折； 2、昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤； 3、下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂； 4、左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填

9、塞； 5、严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；,6.骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意 有无泌尿系、肛门直肠损伤；7.股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；8.下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤；9.四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；10.间隙综合征和挤压综合征。,（3） 动态观察,就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。因从受伤到急诊时间短，伤情表现不充分，特别是不能用原发伤解释伤情时。,（4）救诊治并重,改变平时诊疗关系，由诊断治疗，变为抢救诊断治疗。 详细的诊断和针对性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。 如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做

10、进一步检查。,做特殊检查的必备条件,危及生命的伤情暂时得到控制，生命体征相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT对颅脑伤，MRI对脊髓伤，X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。,伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的“黄金时间”。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。,重点观察和检查：,（1）颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种计分方法，已为世界许多国家所采用。GCS分级是

11、以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤。Gennarall又将35分者列为特重度。,GCS昏迷计分标准,项目 计分 睁眼反应式 自动随意睁眼 4 遵嘱完成睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 根本不能睁眼 1 言语反应 回答正确 5 回答不切题 4 说出单个字 3 只发声音 2 不能发音 1 运动反应 可遵嘱运动肢体 6 对疼痛有目的运动 （不准确） 5 疼痛躲避回缩肢体 4 疼痛屈曲反应（去皮层状态） 3 疼痛过伸反应（去脑强直状态） 2 疼痛刺激无反应 1,重点观察检查胸部 （2）胸部伤：

12、气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。,重点观察和检查,（3）腹部：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。,重点观察和检查,（4）四肢创伤 长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能障碍、骨擦音、畸形等典型体征。 大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。 静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。,4、特殊检查X线检查：,对颅

13、脑骨折、血气胸、 心包填塞、气腹等诊 断有帮助。,特殊检查B超,对诊断胸腹腔积气积液 （含心包积液）及肝、 脾、肾的形态变化有 意义。,特殊检查CT、MRI,对颅脑伤、脊髓伤、 肝、脾、胰伤等 的判定有帮助,特殊检查血管造影,对明确腹 内实质性 脏器伤有 诊断价值,5、容易漏诊的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情； 老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符； 合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征； 挤压伤后的急性肾功能衰竭； 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征； 颅脑伤后的脑疝； 心脏外伤后的心包填塞。,6、

14、救治: 急救,抓住致命性的损伤，争分夺秒予以理。 1）影响救治成功的因素有： 受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者； 伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低； 多个脏器或系统同时受累者。,抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。 心脏停跳的时间越长，效果越差。,标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少.停止2min，标准的CPR后，脑血流量占正常者的50%，3min为17%21%，6min仅7%，9min为O。而脑灌注压=MAP-颅内压，如颅内压增高结果使脑灌注。当脑血流量至50%时，即可昏迷，降至20%时，仅能维持脑活性的细胞占10%20%，所以心博停止后脑复苏的临界时限为35min，超过5min的，都可造成不可逆脑损伤,2）建立和保证三个通道畅通,A. 气道 建立和保持通畅的气道 如果SaO2不升,则伴有下列情况应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠； 有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。,气管置管常见的问题：,置管太晚，拔管太早，选管大小失当， 置管动作粗糙，误入食道，固定不牢， 深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰 不均，痰栓堵管。,