《学习2013中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南》由会员分享,可在线阅读,更多相关《学习2013中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南(48页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、学习 2013 中国 成人社区获得性肺炎诊治指南,河北邯郸市中心医院急诊医学科,一、成人社区获得性肺炎-概念,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia,HAP)定义-住院48小时后发生的肺炎,一、成人社区获得性肺炎-概念,CAP与HAP的区别CAP: 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP: 住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率:7-8
2、:1,二、肺炎概述,肺炎的定义 肺炎指肺实质性(含肺泡壁,即广义上的肺间)的炎症。 病原微生物:细菌、病毒、真菌、寄生虫 物理、化学 免疫损伤 过敏、药物,肺炎概述,肺炎的解剖分类 大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变 支气管一般未累及 小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状,大叶性肺炎 右肺中叶实变,均匀密度增高,水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚,为叶间积液,支气管肺炎 男性, 49岁,肝硬化术后,发热。两中下肺野小片状密度增高影,纹理增重、模糊,间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状影,SARS影像学表现,SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻
3、璃密度影像和肺实变影像。,SARS,SARS,人禽流感影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎,少数可伴有胸腔积液等,支原体肺炎,军团菌肺炎,侵袭性肺曲菌病,AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎,AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎,AIDS-金葡菌肺炎,急性间质性肺炎,病毒性肺炎的临床特点,小儿多见,可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主,胸痛少见,常有呼吸困难 肺部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低,淋巴细胞比例增高或降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效,不同病毒所致肺炎的临床特点,流感病毒肺炎:冬春季多发,全身中
4、毒症状明显 副流感病毒肺炎:起病缓慢,咳嗽症状较轻 呼吸道合胞病毒肺炎:持续干咳和发作性呼吸困难 腺病毒肺炎:起病急,咳嗽、呼吸困难,常有肺外症状,胸片可见大片阴影,非典型病原体感染所致肺炎的临床特点,干咳为主,痰少,肺外症状较常见 肺部罗音和实变征较轻 白细胞增高不明显,以中性粒细胞增多为主 很少见脓胸、肺脓肿 内酰胺类抗生素无效,军团菌肺炎,夏秋多发,可聚集发病 老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群 急性或亚急性起病,稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难 肺外症状明显,常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等 白细胞升高,血清军团菌抗体滴度升高,尿抗原阳性 胸部X线:病变双侧、多发多
5、样性;大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影 ;可出现空洞,肺炎支原体肺炎,青年、儿童易感,秋季多发,可有小的爆发 干咳为突出症状,发热一般在38左右,偶有高热 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 胸部X线:浸润影、间质性炎症、实变影 白细胞正常或略增高,以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性,支原体抗体检查阳性,衣原体肺炎,儿童及青年为易感人群 儿童症状轻微,成人较严重 发热、咽痛、咳嗽,痰可呈脓性,常有呼吸困难 可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎 胸部X线:小片浸润影、实变影 衣原体抗体效价升高,真菌性肺炎的临床特点,多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者 念珠菌肺炎:持续发热,痰粘稠不易咳出或
6、呈胶冻状,胸片常见片状浸润和融合,常有空洞 侵袭性肺曲霉菌病:发热、咳嗽、胸痛,咯血常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征,可有空洞 肺隐球菌病:发热、干咳、气急。胸片表现多样,常见单发或多发结节,常有空洞形成 肺毛霉菌病:高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变,常有空洞形成,白色念珠菌肺炎,细菌性肺炎的临床特点,发热、呼吸道症状突出,咳嗽,有痰,并可有胸痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查:肺部湿罗音、实变征 白细胞升高,中性粒细胞比例升高 并发症:脓胸、肺脓肿 胸部X线:浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液,可并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效,不同病原菌感染所致肺炎的
7、临床特点,肺炎链球菌肺炎:急起高热,咳铁锈样痰或脓痰,老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎:全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰,可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎:咳砖红色胶冻样痰,可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎:咳黄绿色脓痰,可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎:痰有臭味,易形成脓肿、脓胸,大多有原发病及诱因,急性间质性肺炎,起病急,进行性加重的呼吸困难 双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影,以中下肺野多见,还可见网状,条索状影,以外带明显 对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差,死亡率高,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰
8、,伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。 白细胞(WBC)10109/L或2 h。延迟送检或待处理标本应置于4 0C保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存的标本应在25个低倍视野,或二者比例t 4倍变化(增高或降低);肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,2. CAP的病原学诊断,242有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长(卅); 合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌); 3 d多次培养到相同细菌; 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:5 12或IgM抗体滴度1:16(微量免
9、疫荧光法); 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1:l 024 243 无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);痰培养为多种病原菌少量(65岁。 (2)存在以下基础疾病或相关因素之一:慢性阻塞性肺疾病;糖尿病;慢性心、肾功能不全;恶性实体肿瘤或血液病;获得性免疫缺陷综合征(AIDS);吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素;近1年内曾因CAP住院;精神状态异常;脾切除术后;器官移植术后;慢性酗酒或营养不良;长期应用免疫抑制剂。 (3)存在以下异常体征之一:呼吸频率30次min;脉搏120次min;动脉
10、收缩压90 mm H甙1 rtlln ng=O133 kla);体温40或20 X 109L或50 ranl Hg;血肌酐(SCr)106 u molL 或血尿素氮(BUN)71 mmolL;血红蛋白1个肺叶、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,32重症肺炎诊断标准出现下列征象中 l 项者,可诊断为重症肺炎,需密切观察,积极救治,有 条件时,建议收住ICU治疗:意识障碍。 呼吸频率30次min。 Pa0260mmFig,Pa02Fi02300,需行机械通气治疗。 动脉收缩压90 mm Hg。 并发脓毒性休克。 胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累,或入院4
11、8 11病变扩大50。 少尿:尿量20 mLh,或80 mL4 h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,4 CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议41 易感染某些特定病原体的危险因素如果患者合并某些危险因素(表2)或存在某些合并症(表3),将有感染某种特定病原体的可能,治疗时应予考虑。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,4 CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议42 CAP初始经验性抗感染治疗的建议我国幅员辽阔,各地自然环境及社会经济发展存在很大差异,CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致,需要进一步研究和积累资料,表4的治疗建议仅是原则性的,须结合具体情况进行选择。,