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1、肿瘤内科孙永侠,护理文书书写,基本要求,1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整； 2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者必须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写； 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确；,4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正、不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹； 5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； 6.护士需要填写或
2、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录；,体温单的绘制,1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等； 2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期、和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。,体温单的绘制,2.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩)次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上，若
3、在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/ 6/1 7/2 8/3（用红墨笔）。 3.在4042所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，需在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。,体温单的绘制,4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7:00，15:00），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（15:00）。体温达到37.5 及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（07:00,15:00,
4、19:00）体温达到38.5 及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每天5次，若23:00体温在38.5 以下，3:00可以不测）至体温降至38.5 以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次，体温达到38.5 及以上者需行物理或药物降温。,体温单绘制,5.体温、脉搏、呼吸的绘制： （1）体温曲线的绘制： 用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用“0”表示，两次体温之间用蓝线相连。 物理降温或药物降温半小时后，所测体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“0”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前的体温相连。降温后，若体温不降或上升
5、者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。,体温单绘制,（1）体温曲线的绘制： 体温不升，低于35者，在35线处画记体温标记。 患者由于诊疗活动外出、拒测等原因未测体温时，在34 线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写两次外出（7:00,15:00）。,体温单绘制,（2）脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。 如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 脉搏短绌的患者，其心率用红“0”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。,体温单绘制,（2）脉搏、心率曲线
6、的绘制： 使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”圈表示,相邻心率用红线相连。 心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。,体温单绘制,（3）呼吸曲线的绘制： 呼吸用蓝“0”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”圈表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。,体温单绘制,6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 7.大便次数均于下午测量体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“”表示，灌肠用“E”
7、表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示；,体温单绘制,7.如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其他（ml）”将除尿量外地出量数字记录于对应栏内。 8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能活动者，应以“卧床”表示。,体温单绘制,9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。 10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无
8、异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。,医嘱执行记录,1.医嘱是医疗活动中有医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,医嘱执行记录,2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成，医嘱须经两人核对并签名。 3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。,危重患者护理记录,1.病
9、重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 2.医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。 3.记录要求：患者病情变化时需随时记录，病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录1次，病重患者至少2天记录1次，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。,危重患者护理记录,4.记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求。 5.记出入量的内容及要求： （1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠胃营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物需记录其数量，在折算含水量予以记录。,谢谢,谢谢,
